How to manage palpitations in a patient with uncontrolled hypothyroidism (elevated TSH) on levothyroxine (T4) therapy?

Gestion des palpitations chez une patiente de 88 ans avec hypothyroïdie non contrôlée

Évaluation de la fonction thyroïdienne actuelle

La TSH élevée à 5,92 mUI/L avec T4 libre normale à 15 pmol/L indique une hypothyroïdie subclinique chez cette patiente déjà sous lévothyroxine 75 mcg, nécessitant une augmentation de dose immédiate. 1

• Chez une patiente déjà sous traitement de remplacement thyroïdien, une TSH >4,5 mUI/L indique un remplacement inadéquat et justifie un ajustement posologique 1
• La T4 libre normale avec TSH élevée confirme l'hypothyroïdie subclinique, mais le traitement est raisonnable puisque la patiente est déjà sous lévothyroxine 1
• La diminution récente de la dose de Synthroid explique directement l'élévation actuelle de la TSH 1

Lien entre hypothyroïdie non contrôlée et palpitations

L'hypothyroïdie subclinique peut causer des dysfonctions cardiaques incluant une relaxation retardée et un débit cardiaque anormal, et le traitement peut améliorer la fonction cardiaque. 1

• Les palpitations peuvent être paradoxalement liées à l'hypothyroïdie subclinique via des effets sur la fonction cardiaque 1
• Le stress important mentionné par la patiente peut exacerber les symptômes cardiovasculaires dans le contexte d'hypothyroïdie non contrôlée 1
• La dyspnée stable depuis des années pourrait être partiellement liée à l'hypothyroïdie chronique 2

Ajustement posologique de la lévothyroxine

Augmentez la lévothyroxine de 12,5 à 25 mcg pour normaliser la TSH dans la plage de référence (0,5-4,5 mUI/L). 1, 3

Considérations spécifiques pour cette patiente âgée

• Chez les patientes >70 ans avec comorbidités cardiaques ou multiples, utilisez des incréments plus petits (12,5 mcg) pour éviter les complications cardiaques 1
• Commencez par une augmentation de 12,5 mcg étant donné l'âge de 88 ans et les antécédents de palpitations 1
• Les patientes âgées avec maladie coronarienne présentent un risque accru de décompensation cardiaque même avec des doses thérapeutiques de lévothyroxine 1

Protocole de surveillance

• Revérifiez la TSH et la T4 libre dans 6-8 semaines après l'ajustement posologique 1, 3
• Cible thérapeutique: TSH dans la plage de référence (0,5-4,5 mUI/L) avec T4 libre normale 1
• Une fois la dose appropriée établie, surveillez la TSH annuellement ou plus tôt si les symptômes changent 1

Gestion des palpitations pendant la titration

Surveillez attentivement les symptômes cardiovasculaires pendant l'ajustement de la lévothyroxine, car les palpitations peuvent s'améliorer avec la normalisation de la TSH. 1

• Pour les patientes avec fibrillation auriculaire, maladie cardiaque ou autres conditions médicales graves, envisagez une surveillance plus fréquente dans les 2 semaines 1
• Évaluez la patiente pour des symptômes d'hyperthyroïdie tels que tachycardie, tremblements, intolérance à la chaleur ou perte de poids après l'augmentation de dose 1
• La suppression prolongée de la TSH augmente le risque de fibrillation auriculaire, surtout chez les patientes âgées 1

Pièges critiques à éviter

• Ne pas ajuster les doses trop fréquemment avant d'atteindre l'état d'équilibre (attendre 6-8 semaines entre les ajustements) 1
• Éviter les augmentations de dose excessives qui pourraient conduire à une hyperthyroïdie iatrogène, augmentant le risque de fibrillation auriculaire, d'ostéoporose et de complications cardiaques 1
• Environ 25% des patientes sous lévothyroxine sont involontairement maintenues à des doses suffisantes pour supprimer complètement la TSH, augmentant les risques d'ostéoporose, de fractures et de complications cardiaques 1
• Ne jamais supposer que l'hypothyroïdie est permanente sans réévaluation - considérer une thyroïdite transitoire, surtout en phase de récupération 1

Autres considérations cliniques

• Le magnésium bas à 0,85 mmol/L devrait être corrigé, car l'hypomagnésémie peut contribuer aux palpitations indépendamment de la fonction thyroïdienne 1
• La ferritine à 35 µg/L est dans les limites normales basses; une carence en fer peut exacerber la fatigue dans l'hypothyroïdie 2
• L'utilisation concomitante d'ésoméprazole peut réduire l'absorption de la lévothyroxine - assurez-vous que la lévothyroxine est prise 30 minutes avant le déjeuner, séparée de l'ésoméprazole 3