Médication Palliative Terminale pour Cirrhose avec Épanchement Pleural
Pour une patiente en phase palliative terminale avec cirrhose et épanchement pleural chronique, vous devez prescrire des opioïdes pour la dyspnée et la douleur, des benzodiazépines pour l'anxiété associée, des anticholinergiques pour les sécrétions excessives, et ajuster ou cesser les diurétiques selon les objectifs de confort. 1
Gestion de la Dyspnée (Symptôme Principal)
Opioïdes - Traitement de Première Ligne
- Si naïve aux opioïdes: Morphine 2,5-10 mg PO aux 2 heures au besoin OU 1-3 mg IV aux 2 heures au besoin 1
- Si déjà sous opioïdes chroniques: Augmenter la dose de 25% 1
- La morphine reste le médicament de choix malgré la cirrhose, car l'acétaminophène (paracétamol) est limité à 3 g/jour maximum pour la douleur légère seulement 1
- Pour la dyspnée aiguë progressive, une titration plus agressive peut être nécessaire 1
Benzodiazépines - Traitement Adjuvant
- Si naïve aux benzodiazépines: Lorazépam 0,5-1 mg PO aux 4 heures au besoin 1
- Utiliser seulement si la dyspnée n'est pas soulagée par les opioïdes seuls et est associée à l'anxiété 1
- ATTENTION: Grande prudence requise chez les cirrhotiques - risque accru de chutes, blessures et altération de l'état mental 1
Gestion des Sécrétions Excessives
Anticholinergiques
- Scopolamine: 0,4 mg sous-cutané aux 4 heures au besoin OU timbres 1,5 mg, 1-3 timbres aux 3 jours 1
- OU Atropine: Solution ophtalmique 1%, 1-2 gouttes sublinguales aux 4 heures au besoin 1
- OU Glycopyrrolate: 0,2-0,4 mg IV ou sous-cutané aux 4 heures au besoin 1
Ajustement des Diurétiques en Phase Terminale
Considérations pour Lasix et Spironolactone
- Réduire ou cesser les diurétiques si la surcharge liquidienne contribue à l'inconfort 1
- Diminuer ou cesser les liquides entéraux ou parentéraux 1
- Considérer des diurétiques à faible dose seulement si la surcharge liquidienne est un facteur contributif majeur à l'inconfort 1
- Les patients avec ascite réfractaire non candidats à la transplantation devraient recevoir des paracentèses répétées pour le confort plutôt qu'une escalade diurétique 1
Médications Supplémentaires pour Symptômes Associés
Nausées/Vomissements
- Métoclopramide (attention: peut prolonger le QT) 1
- OU Prométhazine 1
- OU Prochlorpérazine 1
- OU Ondansétron 1
Constipation (Surtout si Opioïdes)
- Laxatifs et émollients fécaux 1
- Méthylnaltrexone si constipation induite par opioïdes 1
- Agents osmotiques 1
Douleur Neuropathique
- Anticonvulsivants ou antidépresseurs en première ligne 1
- Tramadol, oxycodone, hydromorphone ou fentanyl (oral, IV ou transdermique) si nécessaire 1
Mesures Non-Pharmacologiques Importantes
- Ventilateur portatif dirigé vers le visage pour soulager la dyspnée 1
- Oxygène seulement si hypoxie documentée ET soulagement subjectif rapporté 1
- Position assise pour améliorer la respiration 1
- Support émotionnel et spirituel pour la patiente et la famille 1
Pièges à Éviter
- Ne PAS utiliser d'AINS - risque d'insuffisance rénale aiguë en cirrhose 1, 2, 3
- Ne PAS utiliser de benzodiazépines de façon routinière sans indication claire (anxiété réfractaire) - risque d'encéphalopathie 1
- Ne PAS poursuivre une escalade diurétique agressive en phase terminale - le confort prime sur la mobilisation de l'ascite 1
- Éviter les aminoglycosides et autres néphrotoxiques 2
Guidance Anticipatoire
- Fournir des explications à la patiente et à la famille sur le processus de mort anticipé 1
- Se concentrer sur la gestion des symptômes et le confort 1
- Favoriser la participation de la patiente à la préparation de ses proches 1
- Considérer la sédation palliative pour les symptômes réfractaires 1