Gestione della Displasia Congenita dell'Anca
Diagnosi Precoce: Fondamentale per Prevenire Complicanze
La diagnosi precoce della displasia evolutiva dell'anca (DDH) permette un trattamento non invasivo con tutore, mentre la diagnosi tardiva richiede interventi chirurgici complessi e può portare a malattia degenerativa articolare invalidante in età adulta. 1, 2
Screening Clinico Obbligatorio
- L'esame clinico dell'anca deve essere eseguito ad ogni visita pediatrica di controllo: a 2-4 giorni per neonati dimessi in <48 ore, poi a 1,2,4,6,9 e 12 mesi 2
- L'esame fisico ha sensibilità dell'85-90% e specificità del 90-95%, rappresentando il metodo di screening più importante 2
- Il Test di Barlow (adduzione della coscia con pressione posteriore per tentare di lussare un'anca instabile) è cruciale: un test positivo indica un'anca lussabile 2
- Il Test di Ortolani (abduzione e sollevamento della coscia flessa spingendo il grande trocantere anteriormente) produce un "clunk" quando riduce un'anca lussata nell'acetabolo 2
- Nei bambini >3 mesi, la limitazione dell'abduzione dell'anca diventa il segno clinico più affidabile, poiché i test di Barlow e Ortolani perdono affidabilità con l'età 3
Fattori di Rischio che Richiedono Screening Ecografico
- Sesso femminile (rischio relativo 2.5) 2
- Presentazione podalica (rischio relativo 3.8) 2
- Storia familiare positiva (rischio relativo 1.4) 2
- Fasciatura stretta del neonato 2
- Primogeniti, neonati di grandi dimensioni, oligoidramnios 1
Protocollo di Imaging Basato sull'Età
Neonati <4 Mesi: Ecografia
- L'ecografia è la modalità di imaging preferita sotto i 4 mesi 2, 3
- L'American Academy of Pediatrics raccomanda screening ecografico selettivo a 4-6 settimane per neonati ad alto rischio 2
- L'ecografia NON deve essere eseguita prima delle 2 settimane di vita perché la lassità articolare è comune dopo la nascita e si risolve spontaneamente nel 60-80% dei casi identificati all'esame fisico e >90% dei casi identificati ecograficamente 1
- Due tecniche ecografiche principali: metodo statico di Graf e metodo dinamico di Harcke 2
Bambini >4-6 Mesi: Radiografia
- La radiografia diventa più affidabile dopo i 4 mesi quando progredisce l'ossificazione dei nuclei cefalici femorali 1, 2
- L'indice acetabolare è la misurazione più utilizzata (normale è 30° nei neonati, diminuisce con l'età) 2
- La posizione della testa femorale viene valutata usando le linee di Hilgenreiner e Perkin 2
Algoritmo Terapeutico Basato sull'Età e Gravità
Neonati <2 Settimane con Instabilità
- NON iniziare immediatamente il trattamento con tutore di Pavlik perché molte anche instabili si stabilizzano spontaneamente senza intervento 4
- Rivalutazione clinica ed ecografica a 2-4 settimane 4
Bambini >2 Settimane con Instabilità o Displasia Significativa
- Il tutore di Pavlik è indicato per bambini >2 settimane con instabilità dell'anca o displasia significativa all'ecografia 4
- Il trattamento continua fino a quando le anche si stabilizzano e mostrano riduzione concentrica all'imaging 4
- La posizione di riduzione-ritenzione deve essere >90° di flessione dell'anca, ma NON più di 45-50° di abduzione per prevenire necrosi avascolare della testa femorale 5
Bambini 3-8 Anni con Displasia Residua
- Osteotomia di rimodellamento acetabolare (procedura di Pemberton o osteotomia di San Diego) 6
- La displasia residua è una causa maggiore di disabilità e deve essere corretta chirurgicamente in età precoce 6
Bambini >8-10 Anni
- Osteotomia innominata tripla 6
Adolescenti >14-15 Anni (Cartilagine Triradiata Chiusa)
- Osteotomia periacetabolare di Ganz per correzione efficace della displasia residua 6
Insidie Comuni da Evitare
- Non sovra-trattare: Il 60-80% delle anomalie identificate all'esame fisico e >90% identificate all'ecografia si risolvono spontaneamente 1
- Non sottovalutare l'imaging normale: Un bambino di 2 anni con scatto dell'anca ma ecografia e radiografia normali nell'ultimo anno, senza dolore e con andatura normale, richiede solo sorveglianza clinica continua alle visite di routine 7
- Non ritardare il coinvolgimento dello specialista: In qualsiasi momento venga iniziato il trattamento, uno specialista di DDH deve essere coinvolto nella cura del paziente 4
- Monitorare i segnali d'allarme: Zoppia, disturbi dell'andatura, limitazione dell'abduzione, pieghe cutanee asimmetriche o discrepanza di lunghezza degli arti richiedono rivalutazione immediata 7, 3
Storia Naturale e Prognosi
- La displasia lieve può non manifestarsi clinicamente o diventare evidente solo in età adulta 1
- Le anche sublussate e lussate non trattate portano a malattia degenerativa articolare precoce e funzione compromessa 1
- L'intervento chirurgico durante l'infanzia o l'adolescenza può alterare la storia naturale della displasia dell'anca e migliorare notevolmente la longevità dell'articolazione 6
- La diagnosi e il trattamento precoci portano ai migliori risultati a lungo termine 8