Osteonecrose de Cabeça de Fêmur NÃO é Contraindicação Absoluta para Bisfosfonatos
A osteonecrose de cabeça de fêmur não representa uma contraindicação absoluta ao uso de bisfosfonatos; na verdade, evidências demonstram que bisfosfonatos podem ser utilizados como tratamento para retardar a progressão da doença e reduzir a necessidade de artroplastia total de quadril.
Evidência de Uso Terapêutico em Osteonecrose
Os bisfosfonatos têm sido estudados especificamente como tratamento para osteonecrose de cabeça femoral, não como contraindicação:
Estudos clínicos demonstram que terapia com alendronato oral por 3 anos resultou em 74,5% dos pacientes não necessitando intervenção cirúrgica, enquanto terapia combinada (alendronato + ácido zoledrônico) alcançou 88,9% de preservação da articulação 1
Em adolescentes com osteonecrose traumática de cabeça femoral, a terapia intravenosa com bisfosfonatos resultou em 14 de 17 pacientes livres de dor, com escore médio de Harris Hip de 91,2 pontos após seguimento médio de 38,7 meses 2
Estudos experimentais demonstram que bisfosfonatos preservam a forma da cabeça femoral osteonecrática, com redução de 59% no número de osteoclastos 3
Contexto da Confusão: Osteonecrose como Efeito Adverso vs. Indicação
A confusão surge porque bisfosfonatos podem causar osteonecrose de mandíbula (ONM) como efeito adverso raro, mas isso não se aplica à osteonecrose de cabeça femoral:
O risco de osteonecrose de mandíbula com bisfosfonatos orais para osteoporose é extremamente baixo (<1 caso por 100.000 pessoas-ano), significativamente menor que com bisfosfonatos intravenosos em oncologia 4, 5
A osteonecrose de mandíbula está associada principalmente a cirurgia dental recente, não a osteonecrose pré-existente em outros locais 4
Não há evidência de que bisfosfonatos piorem osteonecrose de cabeça femoral pré-existente; pelo contrário, podem retardar sua progressão 1, 2
Limitações da Evidência e Considerações Práticas
Apesar do uso terapêutico estabelecido, a eficácia dos bisfosfonatos em osteonecrose femoral permanece controversa:
Uma meta-análise de 2016 não encontrou melhora significativa nos desfechos clínicos (progressão para colapso, incidência de artroplastia total de quadril, melhora no escore de Harris) com bisfosfonatos comparado a placebo 6
Um estudo randomizado multicêntrico de 2015 com ácido zoledrônico não demonstrou prevenção de colapso femoral ou redução na necessidade de artroplastia em osteonecrose Steinberg estágio I-II com área necrótica ≥30% 7
Entretanto, estudos observacionais de longo prazo (20 anos) mostram taxas de preservação articular de 74,5-88,9%, sugerindo benefício clínico real na prática 1
Algoritmo de Decisão para Uso de Bisfosfonatos em Osteonecrose Femoral
Considere bisfosfonatos quando:
- Osteonecrose em estágios iniciais (Steinberg I-II) com área necrótica <30% da cabeça femoral 8, 1
- Paciente deseja evitar cirurgia ou tem contraindicações para descompressão do núcleo 1
- Ausência de colapso articular estabelecido (estágio IV), onde artroplastia é indicada 8, 9
Protocolo sugerido baseado em evidência:
- Alendronato oral 35 mg duas vezes por semana + ácido zoledrônico 5 mg intravenoso anualmente por 3 anos (regime com melhores resultados) 1
- Alternativa: Alendronato oral 10 mg diariamente por 3 anos 1
- Monitoramento radiográfico seriado para avaliar progressão ou colapso 8
Armadilhas Comuns a Evitar
Não confundir osteonecrose de mandíbula (efeito adverso raro de bisfosfonatos) com osteonecrose de cabeça femoral (potencial indicação terapêutica) 4
Não utilizar bisfosfonatos em osteonecrose estágio IV com colapso articular estabelecido, onde artroplastia é o tratamento definitivo 8, 9
Não esperar alívio imediato da dor com alendronato oral isolado; terapia combinada oferece melhora mais rápida (6 semanas vs. sem melhora significativa) 1
Não ignorar a necessidade de avaliação bilateral, pois 70-80% dos casos não-traumáticos são bilaterais 9