What is the first-line treatment for vomiting in pediatric patients?

Terapia del Vomito in Età Pediatrica

La terapia di prima linea per il vomito in età pediatrica è la reidratazione orale con soluzioni reidratanti (ORS) somministrate in piccoli volumi frequenti (5 mL ogni 1-2 minuti), con ondansetron riservato ai bambini ≥4 anni con vomito persistente che impedisce la reidratazione orale. 1, 2

Valutazione Iniziale e Segni di Allarme

Prima di iniziare qualsiasi trattamento, è essenziale escludere condizioni che richiedono intervento urgente:

• Il vomito biliare (verde) richiede consulto chirurgico d'emergenza immediato poiché suggerisce ostruzione intestinale o malrotazione con volvolo 1
• Il vomito a getto persistente può indicare stenosi pilorica o altre condizioni ostruttive 1
• La distensione o dolorabilità addominale necessita cure d'emergenza 1

Valutazione dello Stato di Idratazione

La valutazione clinica dello stato di idratazione guida la scelta terapeutica:

• Disidratazione lieve (3-5%): mucose leggermente secche, sete aumentata, stato mentale normale 3, 1
• Disidratazione moderata (6-9%): occhi infossati, riduzione del turgore cutaneo, produzione urinaria ridotta, sete marcata 3, 1
• Disidratazione grave (≥10%): letargia severa, tenting cutaneo prolungato (>2 secondi), estremità fredde, produzione urinaria minima, segni di shock 3, 1

Il tempo di riempimento capillare e il tenting cutaneo sono predittori più affidabili della disidratazione rispetto alla fontanella infossata o all'assenza di lacrime 3

Protocollo di Reidratazione

Disidratazione Lieve-Moderata

La reidratazione orale è efficace in oltre il 90% dei bambini con vomito quando somministrata correttamente 1, 2:

• Somministrare 5 mL di ORS ogni 1-2 minuti, aumentando gradualmente il volume man mano che viene tollerato 1, 2
• Target: 50-100 mL/kg di ORS nell'arco di 2-4 ore per disidratazione moderata 1
• Sostituire ogni episodio di vomito con ulteriori 2 mL/kg di ORS 1

Errore comune da evitare: Non somministrare grandi volumi di ORS in una volta—questo scatenerà ulteriore vomito. Piccoli volumi frequenti sono la chiave del successo 1, 2

Disidratazione Grave

• Iniziare immediatamente reidratazione endovenosa con boli di 20 mL/kg di Ringer lattato o soluzione fisiologica fino alla normalizzazione dei segni vitali 1

Uso di Ondansetron

L'ondansetron dovrebbe essere somministrato solo dopo aver tentato la reidratazione orale, non come terapia di prima linea 1, 2:

• Indicazione: bambini ≥4 anni con vomito persistente che impedisce la reidratazione orale 1, 2, 4
• Dose: 0,2 mg/kg per via orale (massimo 4 mg) oppure 0,15 mg/kg per via parenterale 2, 4
• Efficacia: riduce significativamente il vomito (14% vs 35% con placebo), migliora l'assunzione orale, e riduce la necessità di reidratazione endovenosa (14% vs 31%) 5
• Superiorità: ondansetron è superiore a bromopride e metoclopramide nel prevenire il vomito a 6 e 24 ore, con migliore tolleranza dei liquidi orali e meno effetti collaterali 6

L'ondansetron è approvato dalla FDA per bambini ≥4 anni per la prevenzione di nausea e vomito associati a chemioterapia moderatamente emetogena 4

Gestione Nutrizionale

Continuare l'alimentazione durante la malattia è fondamentale 3, 1, 2:

• Allattamento al seno: continuare su richiesta durante tutta la malattia 1, 2
• Formula: continuare con formula a concentrazione normale se tollerata; considerare formula senza lattosio solo se si sospetta intolleranza 1, 2
• Cibi solidi: continuare la dieta abituale con amidi, cereali, yogurt, frutta e verdura 1, 2
• Evitare: cibi ad alto contenuto di zuccheri semplici e grassi 1, 2

Non utilizzare succhi di frutta, Gatorade o bevande gassate per la reidratazione—hanno osmolarità e composizione elettrolitica inappropriate 1

Farmaci da Evitare

Non somministrare mai farmaci antimotilità (loperamide) a bambini <18 anni con vomito e diarrea 1, 2:

• Possono causare complicazioni gravi inclusi ileo e megacolon tossico 3
• Sono stati riportati casi di distensione addominale grave e decessi associati all'uso di loperamide 3
• Gli agenti antidiarroici non specifici (kaolin-pectina) non dimostrano efficacia nel ridurre il volume o la durata della diarrea 3

Indicazioni per Ritorno in Pronto Soccorso

Istruire i genitori a tornare immediatamente se:

• Il vomito diventa biliare o ematico 1
• Il bambino diventa sempre più letargico o difficile da svegliare 1
• La produzione urinaria diminuisce significativamente (nessuna urina per >8 ore) 1
• Si sviluppano segni di disidratazione grave nonostante i tentativi di reidratazione orale 1
• Sintomi persistenti oltre 5 giorni, specialmente con febbre alta 1

Algoritmo Decisionale Pratico

1. Valutare per emergenze chirurgiche (vomito biliare, distensione addominale) → consulto chirurgico immediato 1
2. Determinare il grado di disidratazione (lieve/moderata vs grave) 3, 1
3. Disidratazione lieve-moderata: iniziare ORS 5 mL ogni 1-2 minuti 1, 2
4. Se vomito persistente impedisce ORS e bambino ≥4 anni: somministrare ondansetron 0,2 mg/kg (max 4 mg) 1, 2
5. Continuare alimentazione appropriata (allattamento, formula, dieta abituale) 1, 2
6. Disidratazione grave o fallimento ORS: reidratazione endovenosa 1

Punto critico: La maggior parte dei bambini con vomito può essere gestita con successo con reidratazione orale quando somministrata correttamente in piccoli volumi frequenti, riservando ondansetron e terapia endovenosa ai casi che non rispondono 1, 2, 5