Trattamento del Tumore dell'Utero Metastatico
Per il carcinoma endometriale metastatico, la chemioterapia con carboplatino e paclitaxel rappresenta il trattamento di prima linea preferito per la maggior parte dei pazienti, con tassi di risposta del 40% e sopravvivenza globale di circa 13 mesi, mentre la terapia ormonale è riservata ai tumori endometrioidi ben differenziati, asintomatici o a basso volume con recettori ER/PR positivi. 1
Approccio Terapeutico Basato sull'Istologia
Carcinoma Endometrioide Metastatico
Terapia Ormonale (Prima Linea per Malattia Selezionata)
La terapia ormonale è indicata esclusivamente per istologie endometrioidi e non deve essere utilizzata per carcinoma sieroso papillare, carcinoma a cellule chiare o carcinosarcoma. 1
Criteri per la selezione della terapia ormonale:
- Metastasi asintomatiche o di basso grado 1
- Tumori ben differenziati con espressione di recettori ER/PR positivi 1
- Lungo intervallo libero da malattia 1
- Metastasi extrapeliche (particolarmente polmonari) di piccolo volume 1
Opzioni di terapia ormonale:
- Agenti progestinici (medrossiprogesterone acetato o megestrol acetato) 1, 2
- Tamoxifene (tasso di risposta del 20% dopo fallimento dei progestinici) 1
- Inibitori dell'aromatasi (anastrozolo, letrozolo) 1
- Combinazione everolimus/letrozolo (tasso di risposta del 32% con beneficio clinico del 40%, PFS mediana di 6 mesi, OS mediana di 31 mesi) 1
- Fulvestrant 1
Chemioterapia (Prima Linea per Malattia Sintomatica o ad Alto Volume)
Per metastasi sintomatiche, di grado 2-3, o ad alto volume, la chemioterapia è il trattamento raccomandato. 1
Regimi chemioterapici preferiti (polichemioterapia):
- Carboplatino + paclitaxel: regime più utilizzato con tasso di risposta del 40% e sopravvivenza globale di circa 13 mesi 1
- Cisplatino + doxorubicina + paclitaxel: sopravvivenza mediana di 15 mesi vs 12 mesi con cisplatino/doxorubicina, ma con tossicità significativamente aumentata 1
- Paclitaxel settimanale a basso dosaggio + carboplatino 1
Agenti singoli (se polichemioterapia non tollerata):
- Cisplatino, carboplatino, paclitaxel, doxorubicina con tassi di risposta del 21-36% 1
Carcinoma Sieroso Papillare e a Cellule Chiare
Questi istotipi aggressivi non rispondono alla terapia ormonale e richiedono chemioterapia sistemica. 1
- Il trattamento segue gli stessi protocolli chemioterapici del carcinoma ovarico 1
- La prognosi è peggiore con sopravvivenza mediana di 12-15 mesi per malattia disseminata 3
- Maggiore incidenza di malattia extrauterina alla presentazione 1
Carcinosarcoma (Tumore Misto Mulleriano Maligno)
I carcinosarcomi sono considerati carcinomi metaplastici e richiedono chemioterapia sistemica. 1, 4
- Non risponde alla terapia ormonale 1
- Ifosfamide è l'agente singolo più attivo 1
- Combinazione ifosfamide + paclitaxel è un regime attivo 1
- Prognosi molto sfavorevole con sopravvivenza a 5 anni dello 0% nello stadio IV 4
Gestione delle Metastasi Isolate Resecabili
Per metastasi isolate resecabili, considerare la resezione chirurgica con o senza radioterapia. 1
- La chirurgia rappresenta una modalità terapeutica importante per metastasi isolate 1
- La radioterapia ablativa può essere considerata per 1-5 lesioni metastatiche se il tumore primario è controllato (categoria 2B) 1
Sequenza Terapeutica dopo Fallimento della Prima Linea
Dopo progressione con terapia ormonale:
- Passare alla chemioterapia citotossica 1
Dopo fallimento di 2 regimi chemioterapici:
- Migliori cure di supporto o arruolamento in trial clinici 1
- La malattia ricorrente dopo chemioterapia di prima linea è largamente chemio-resistente 1
- Solo il paclitaxel ha mostrato costantemente tassi di risposta >20% in pazienti pretrattati 1
Radioterapia Palliativa
La radioterapia palliativa con o senza chemioterapia è raccomandata per alleviare i sintomi. 1
Insidie Comuni da Evitare
Errore critico: Non utilizzare mai la terapia ormonale per istologie non-endometrioidi (sieroso papillare, cellule chiare, carcinosarcoma) poiché è completamente inefficace. 1
Sovratrattamento: Evitare chemioterapia aggressiva in pazienti con tumori endometrioidi ben differenziati, ER/PR positivi, asintomatici e a basso volume che possono beneficiare di terapia ormonale con profilo di tossicità favorevole. 1
Sottovalutazione della tossicità: Il regime a tre farmaci (cisplatino/doxorubicina/paclitaxel) offre solo 3 mesi di sopravvivenza aggiuntiva rispetto al regime a due farmaci ma con tossicità significativamente maggiore. 1
Persistenza inappropriata: Dopo fallimento di 2 linee di chemioterapia, continuare con ulteriori regimi chemioterapici offre benefici minimi; le migliori cure di supporto o i trial clinici sono più appropriati. 1
Prognosi
La sopravvivenza mediana per pazienti con malattia metastatica/ricorrente rimane circa 1 anno con chemioterapia. 1