What is the recommended Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) with Oral Anticoagulant (OAC) regimen for patients with Acute Coronary Syndrome (ACS) according to the American College of Cardiology (ACC) and American Heart Association (AHA) 2025 guidelines?

Rekomendasi DAPT dengan OAC pada Pasien ACS Berdasarkan Guideline ACC/AHA 2025

Pada pasien ACS yang memerlukan antikoagulan oral (OAC), strategi triple therapy (OAC + aspirin + clopidogrel) harus dibatasi maksimal 1 bulan, kemudian transisi ke dual therapy (OAC + P2Y12 inhibitor tunggal) hingga 12 bulan, diikuti OAC monoterapi. 1

Strategi Antitromobotik Berdasarkan Risiko Perdarahan

Pasien dengan Risiko Iskemik Tinggi (ACS atau Karakteristik Anatomis/Prosedural Kompleks)

• Triple therapy (OAC + aspirin + clopidogrel) dapat dipertimbangkan hingga 6 bulan jika risiko iskemik melebihi risiko perdarahan 1
• Setelah periode triple therapy selesai, lanjutkan dual antithrombotic therapy (OAC + aspirin atau clopidogrel) hingga 12 bulan 1
• Setelah 12 bulan, transisi ke OAC monoterapi 1

Pasien dengan Risiko Perdarahan Tinggi (Strategi Default)

• Triple therapy maksimal 1 bulan, kemudian segera transisi ke dual therapy 1
• Alternatif: hindari triple therapy sama sekali dan gunakan double antithrombotic therapy (OAC + clopidogrel) sejak awal 1
• Lanjutkan dual therapy hingga 12 bulan, kemudian OAC monoterapi 1

Pemilihan P2Y12 Inhibitor dalam Kombinasi dengan OAC

Gunakan clopidogrel, BUKAN ticagrelor atau prasugrel, sebagai bagian dari triple therapy. 1

• Ticagrelor dan prasugrel tidak direkomendasikan sebagai bagian dari triple antithrombotic therapy karena risiko perdarahan yang sangat tinggi 1, 2
• Clopidogrel adalah satu-satunya P2Y12 inhibitor yang aman dikombinasikan dengan OAC 1, 2

Pemilihan dan Dosis OAC

NOAC (Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants)

• NOAC lebih disukai dibandingkan warfarin ketika dikombinasikan dengan antiplatelet 1
• Gunakan dosis terendah yang telah terbukti efektif untuk pencegahan stroke dalam trial fibrilasi atrial 1
• Untuk rivaroxaban: pertimbangkan dosis 15 mg sekali sehari (bukan 20 mg) ketika dikombinasikan dengan aspirin dan/atau clopidogrel 1

Warfarin

• Jika menggunakan warfarin, pertahankan INR di bagian terendah dari rentang terapeutik 1

Strategi Mitigasi Risiko Perdarahan (WAJIB)

Proton pump inhibitor (PPI) direkomendasikan pada SEMUA pasien yang menerima DAPT, OAC, atau kombinasi keduanya untuk mengurangi risiko perdarahan gastrointestinal. 1, 2

• PPI harus diberikan secara rutin, bukan hanya pada pasien dengan riwayat perdarahan GI 1
• Gunakan akses radial (bukan femoral) untuk PCI jika operator berpengalaman 2, 3
• Pertahankan dosis aspirin 75-100 mg/hari (bukan dosis tinggi) 2, 4

Kriteria Risiko Perdarahan Tinggi (Academic Research Consortium)

Kriteria Mayor (salah satu = risiko tinggi):

• Penggunaan antikoagulan oral jangka panjang yang diantisipasi 1
• CKD berat atau stadium akhir (eGFR <30 mL/min) 1
• Hemoglobin <11 g/dL 1
• Perdarahan spontan yang memerlukan hospitalisasi atau transfusi dalam 6 bulan terakhir 1

Kriteria Minor (≥2 kriteria = risiko tinggi):

• Usia ≥75 tahun 1
• CKD sedang (eGFR 30-59 mL/min) 1
• Hemoglobin 11-12.9 g/dL (pria) atau 11-11.9 g/dL (wanita) 1

Algoritma Durasi Terapi

Bulan 0-1: Triple therapy (OAC + aspirin + clopidogrel) - SEMUA pasien 1

Bulan 1-12:

• Risiko perdarahan tinggi: Dual therapy (OAC + clopidogrel) 1
• Risiko iskemik tinggi: Pertimbangkan lanjutkan triple therapy hingga 6 bulan 1

Setelah 12 bulan: OAC monoterapi 1

Pitfall yang Harus Dihindari

• JANGAN gunakan ticagrelor atau prasugrel dalam kombinasi dengan OAC - ini meningkatkan risiko perdarahan secara signifikan tanpa manfaat iskemik yang jelas 1, 2
• JANGAN lupa meresepkan PPI - ini adalah intervensi sederhana yang secara signifikan mengurangi perdarahan GI 1, 2
• JANGAN memperpanjang triple therapy >1 bulan pada pasien risiko perdarahan tinggi - transisi cepat ke dual therapy adalah kunci 1
• JANGAN gunakan dosis penuh NOAC - gunakan dosis terendah yang efektif untuk pencegahan stroke 1

Pertimbangan Khusus

Guideline ACC/AHA 2025 menekankan bahwa OAC jangka panjang sendiri merupakan kriteria mayor untuk high bleeding risk 1. Oleh karena itu, semua pasien yang memerlukan kombinasi DAPT + OAC harus dianggap sebagai risiko perdarahan tinggi dan strategi harus disesuaikan untuk meminimalkan durasi triple therapy sambil mempertahankan perlindungan trombotik yang adekuat 1.