How to diagnose a deviation of the oxyhemoglobin dissociation curve?

Diagnóstico de Desviación de la Curva de Disociación de Oxihemoglobina

Para diagnosticar una desviación de la curva de disociación de oxihemoglobina, debe obtenerse una gasometría arterial con co-oximetría que mida directamente PaO2, SaO2, pH, temperatura, y especies anormales de hemoglobina (carboxihemoglobina y metahemoglobina), calculando el P50 que normalmente es 27 mmHg y se desplaza según factores metabólicos. 1, 2

Algoritmo Diagnóstico Estructurado

Paso 1: Obtención de Muestras y Mediciones Básicas

• Gasometría arterial con co-oximetría espectrofotométrica es el estándar de oro, midiendo directamente oxihemoglobina, desoxihemoglobina, carboxihemoglobina y metahemoglobina mediante múltiples longitudes de onda de luz 1
• Puede utilizarse sangre arterial o venosa para medir especies de hemoglobina, ya que los niveles de COHb son similares en condiciones de equilibrio 1
• Registre temperatura corporal ya que la hipotermia desplaza la curva hacia la izquierda 1, 2
• Mida pH, PCO2, lactato y electrolitos para evaluar acidosis/alcalosis 1, 3

Paso 2: Cálculo del P50

• El P50 es la PO2 a la cual la hemoglobina está 50% saturada 2, 3
• Valor normal: 27 mmHg (aumenta a 30 mmHg en embarazo) 1
• P50 aumentado (>30 mmHg) = desviación a la derecha 3
• P50 disminuido (<27 mmHg) = desviación a la izquierda 3

Paso 3: Identificación de Factores que Causan Desviación

Desviación a la Derecha (facilita liberación de O2 a tejidos):

• Acidosis: pH bajo desplaza la curva 4-4.8 mmHg a la derecha por cada 0.1-0.2 unidades de pH 3, 4
• Hipercapnia: PCO2 elevado (efecto Bohr) 1, 3
• Hipertermia: temperatura corporal elevada 1, 2
• Aumento de 2,3-DPG: en hipoxemia crónica, anemia crónica, enfermedad renal crónica 1, 5

Desviación a la Izquierda (dificulta liberación de O2, "anemia funcional"):

• Alcalosis: pH elevado desplaza la curva 3.5-4 mmHg a la izquierda 3, 4
• Hipocapnia: PCO2 bajo 1
• Hipotermia: temperatura corporal baja 2
• Disminución de 2,3-DPG: sangre almacenada (llega a cero después de 2 semanas), se recupera 50% en 6 horas post-transfusión 1, 2
• Carboxihemoglobina: intoxicación por CO 1
• Metahemoglobinemia 1, 2
• Hemoglobinopatías: Hb H, Hb Köln 6

Paso 4: Trampa Diagnóstica Crítica - SpO2 Normal con Hipoxia Tisular

NUNCA confíe únicamente en la oximetría de pulso estándar para descartar desviaciones de la curva:

• Los oxímetros de pulso estándar (2 longitudes de onda) NO pueden diferenciar carboxihemoglobina de oxihemoglobina 1, 2
• En pacientes con COHb ≥25%, el SpO2 puede reportar >90% cuando la saturación real de oxihemoglobina es solo 60% 1
• COHb y O2Hb tienen coeficientes de extinción similares a 660 nm, causando que el oxímetro mida COHb como si fuera O2Hb 1
• Siempre confirme con co-oximetría de laboratorio cuando sospeche COHb o MetHb elevadas 1, 2

Paso 5: Medición de la Curva Completa (Casos Especiales)

• Para hemoglobinopatías no fácilmente aislables (Hb H, variantes), mida la curva completa de disociación de oxígeno mediante métodos de registro automático 6
• Las curvas bifásicas indican coexistencia de componentes de hemoglobina con afinidad alta y normal 6
• La simulación asistida por computadora permite inferir las curvas para hemoglobinas anormales puras y su fracción en la hemoglobina total 6

Interpretación Clínica Según Contexto

En Acidosis Metabólica Extrema (pH <6.4):

• El desplazamiento a la derecha NO aumenta más allá de pH 6.4 4
• El desplazamiento real es menos pronunciado que el calculado por ecuaciones comunes a pH extremadamente bajo 4
• La saturación de hemoglobina disminuye con pH decreciente de 6.7 a 6.4, pero permanece igual entre pH 6.4-6.0 4

En Enfermedad Renal Crónica:

• Pacientes pre-diálisis tienen curva desplazada a la derecha por acidosis metabólica 5
• No corrija excesivamente el pH en pacientes con ERC y anemia, ya que la disminución de la afinidad por oxígeno es compensatoria 2, 5
• La hemodiálisis restaura las diferencias naturales en las características disociativas de la hemoglobina 5

Limitaciones de la Oximetría de Pulso:

• Precisión razonable con límites de confianza del 95% de 4-5% comparado con SaO2 medida directamente 1
• Menos precisa con saturaciones <88%, especialmente en pacientes de piel oscura 1
• La mala perfusión de extremidades produce lecturas falsamente bajas 1
• No detecta carboxihemoglobina ni metahemoglobina 1, 2
• Mide SaO2 en lugar de PaO2; una caída de PaO2 a 70 mmHg mantiene saturación >93% debido a la porción plana de la curva 1

Trampas Comunes a Evitar

• No asuma que SpO2 normal descarta hipoxia tisular en curvas desplazadas a la izquierda 2
• No use gasómetros antiguos sin co-oxímetro que calculan SaO2 mediante algoritmos basados en PaO2 y pH, ignorando COHb 1
• No administre oxígeno suplementario excesivo en EPOC (objetivo 88-92% reduce mortalidad) 2
• No ignore la hipoxia tisular cuando SpO2 es normal pero la curva está desplazada a la izquierda 2
• Confirme desaturación significativa (cambio en SpO2 ≥5%) con gasometría arterial 1