Occlusion intestinale grêle sur cancer : Diagnostic et prise en charge
Diagnostic différentiel prioritaire
L'occlusion intestinale grêle chez un patient cancéreux nécessite d'abord d'exclure une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) avec thrombose mésentérique, particulièrement si le patient présente un adénocarcinome ou un cancer pancréatique. 1
Trois phénotypes de CIVD associée au cancer à considérer :
CIVD procoagulante : Se manifeste par des thromboses microvasculaires et macrovasculaires, incluant l'ischémie intestinale. Particulièrement fréquente avec les cancers pancréatiques et les adénocarcinomes. 1
CIVD hyperfibrinolytique : Dominée par les saignements (leucémie promyélocytaire aiguë, cancer prostatique métastatique). Moins susceptible de causer une occlusion intestinale. 1
CIVD subclinique : Anomalies biologiques sans manifestations cliniques évidentes, mais peut évoluer rapidement. 1
Évaluation diagnostique immédiate
Examens biologiques essentiels :
Hémogramme complet avec plaquettes : Une baisse de 30% ou plus du compte plaquettaire est diagnostique de CIVD subclinique, même si les valeurs absolues restent normales. 2, 3
Bilan de coagulation : TP, TCA, fibrinogène et D-dimères. Attention : un TP/TCA normal n'exclut PAS une CIVD, car ces tests peuvent rester normaux dans les formes subcliniques ou précoces. 2
Fibrinogène : Souvent diminué par consommation, mais peut rester dans les limites normales. 2
D-dimères : Élevés, indiquant une fibrinolyse active. 2
Imagerie et évaluation clinique :
Rechercher des signes d'ischémie intestinale : coloration cutanée inégale, symptômes de mauvaise circulation digitale, neuropathie périphérique. 1
Échocardiographie trans-œsophagienne si suspicion d'endocardite thrombotique non infectieuse (embolie tumorale possible). 1
Autres diagnostics différentiels importants
Embolie tumorale :
Le cancer pulmonaire et le myxome auriculaire représentent chacun 33% des cas d'embolie tumorale. 4
L'ischémie des membres (21,4% des cas) nécessite une thromboembolectomie fémorale urgente. 4
L'examen histopathologique du matériel embolique peut révéler du tissu tumoral et alerter sur un cancer sous-jacent. 4
Toxicité vasculaire de la chimiothérapie :
Les régimes à base de platine (cisplatine, carboplatine) peuvent causer une occlusion artérielle aiguë, particulièrement chez les patients avec maladie vasculaire périphérique préexistante. 5
Prudence extrême requise lors de l'utilisation de chimiothérapie à base de platine chez les patients avec maladie vasculaire modérée à sévère connue. 5
Stratégie de prise en charge selon le phénotype
Si CIVD procoagulante dominante (thrombose) :
Anticoagulation avec héparine malgré les anomalies du bilan de coagulation, car le risque thrombotique domine. 1, 6
Traitement de la néoplasie sous-jacente (pierre angulaire du traitement). 1, 6
Prophylaxie avec héparine dans les tumeurs solides en l'absence de contre-indications (plaquettes <20×10⁹/L ou saignement actif). 6
Si CIVD hyperfibrinolytique (saignement) :
Soins de support avec produits sanguins : maintenir plaquettes >50×10⁹/L en cas de saignement actif. 2, 3, 6
Plasma frais congelé (15-30 mL/kg) si TP/TCA prolongés avec saignement actif. 3, 6
Cryoprécipité si fibrinogène <1,5 g/L malgré les autres mesures. 3, 6
Éviter l'héparine dans ce contexte. 6
Si embolie tumorale confirmée :
Revascularisation précoce (thromboembolectomie) pour prévenir les complications sévères (décès, paralysie, insuffisance cardiaque, perte de membre). 4
Ne pas automatiquement pallier ces patients en raison de leur néoplasie sous-jacente. 4
Surveillance et monitoring
Fréquence de surveillance : quotidienne à mensuelle selon les circonstances cliniques. 2, 6
La tendance à la baisse des plaquettes est plus importante que les valeurs absolues : une baisse de 30% est diagnostique même si les valeurs restent normales. 2, 3
Surveillance plus fréquente lors de saignement actif, d'initiation de traitement, ou de détérioration clinique rapide. 2
Pièges à éviter
Un bilan de coagulation normal n'exclut PAS une CIVD. 2
Un compte plaquettaire normal peut être trompeur chez les patients avec des valeurs initialement élevées. 2
Les anomalies du bilan de coagulation seules ne constituent pas une contre-indication absolue à l'anticoagulation en l'absence de saignement. 6
La demi-vie des produits transfusés peut être très courte en cas d'activation intense de la coagulation. 6