Síndrome Nefrítico y Nefrótico: Fisiopatología, Causas y Manejo
Fisiopatología
Síndrome Nefrótico
El síndrome nefrótico resulta de la disfunción de los podocitos, las células especializadas del glomérulo que mantienen la barrera de filtración glomerular. 1 Cuando estas células se dañan, se produce proteinuria masiva (>3.5 g/día), hipoalbuminemia, edema generalizado e hiperlipidemia. 2, 3
- La pérdida de proteínas en orina conduce a hipoalbuminemia, que reduce la presión oncótica intravascular y causa edema periférico 4
- La proteinuria puede causar sobrecarga y disfunción de las células epiteliales tubulares, resultando en atrofia tubular y fibrosis intersticial 4
- La hipoalbuminemia se asocia con mayor riesgo de mortalidad y disfunción renal 4
- La pérdida urinaria de anticoagulantes y la sobreproducción de factores de coagulación facilitan un estado de hipercoagulabilidad 4
- El edema, hipogammaglobulinemia, pérdida de factores del complemento y terapia inmunosupresora favorecen infecciones 4
Síndrome Nefrítico
El síndrome nefrítico se caracteriza por inflamación glomerular aguda con hematuria, hipertensión, edema leve a moderado, y deterioro de la función renal. 5 La fisiopatología involucra daño inflamatorio directo al glomérulo con proliferación celular y formación de semilunas en casos severos.
Causas
Síndrome Nefrótico
Causas Primarias (Idiopáticas):
- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) - causa primaria más común en adultos 2, 3
- Nefropatía membranosa - segunda causa primaria más común en adultos 2, 3
- Enfermedad de cambios mínimos - causa más común en niños, responde a corticosteroides en >85% 6
- Glomerulonefritis mesangioproliferativa - menos común 6
Causas Secundarias:
- Diabetes mellitus - causa secundaria más común en adultos 2
- Infecciones congénitas - en síndrome nefrótico congénito 1
- Enfermedad aloinmune materna - en casos raros de síndrome nefrótico congénito 1
Causas Genéticas (Podocitopatías):
- Mutaciones en NPHS1 (codifica nefrina) - más común en síndrome nefrótico congénito 1
- Mutaciones en NPHS2 (codifica podocina) 1
- Mutaciones en WT1 (proteína del tumor de Wilms) 1
- Mutaciones en PLCE1 1
- Mutaciones en LAMB2 (subunidad β-2 de laminina) - formas sindrómicas 1
- Aproximadamente un tercio de pacientes con síndrome nefrótico resistente a esteroides tienen mutaciones en genes clave de podocitos 6
Síndrome Nefrítico
Causas Infecciosas:
- Glomerulonefritis post-estreptocócica
- Endocarditis bacteriana
- Infecciones virales (hepatitis B, hepatitis C, VIH)
Causas Autoinmunes:
- Lupus eritematoso sistémico
- Vasculitis asociadas a ANCA
- Enfermedad de Goodpasture
Causas Primarias:
- Nefropatía por IgA (enfermedad de Berger)
- Glomerulonefritis membranoproliferativa
Manejo del Síndrome Nefrótico
Evaluación Diagnóstica Inicial
La evaluación diagnóstica debe incluir bioquímica sanguínea completa: hemograma, sodio, cloruro, albúmina, magnesio, creatinina, urea, proteínas totales, colesterol, triglicéridos y glucosa. 7
- Medir función tiroidea (TSH y T4 libre) y niveles séricos de IgG 7
- Evaluar metabolismo calcio-fosfato: calcio ionizado, fosfato, fosfatasa alcalina, PTH y vitamina D 7
- Realizar ultrasonido abdominal para evaluar ecogenicidad renal, tamaño y detectar ascitis o derrames 7
- Realizar ecocardiograma para verificar derrames y masa ventricular izquierda 7
- Considerar pruebas genéticas como medida diagnóstica de primera línea, especialmente en síndrome nefrótico congénito, usando secuenciación masiva paralela o secuenciación del exoma completo 7, 8
Manejo de Líquidos y Edema
Restricción Dietética y Diuréticos:
- Restringir la ingesta de sodio dietético como intervención de primera línea para el manejo del edema 7
- Restringir la ingesta de líquidos cuando sea factible, especialmente en casos de hiponatremia y edema severo 7
- Administrar furosemida (0.5-2 mg/kg por dosis, hasta seis veces al día) para pacientes con sobrecarga de líquidos intravascular y función renal preservada 7, 5
- Administrar furosemida al final de las infusiones de albúmina, a menos que el paciente tenga hipovolemia marcada o hiponatremia 7
- Evitar diuréticos en pacientes con evidencia de hipovolemia intravascular 5
- La dosificación de diuréticos debe ser cautelosa; dosis >6 mg/kg por día no deben administrarse por períodos mayores a 1 semana 7
Infusiones de Albúmina:
- Administrar albúmina intravenosa solo cuando esté clínicamente indicado, o como parte de protocolos regulares de infusión de albúmina 7
- El propósito de la infusión de albúmina es apoyar el volumen intravascular y reducir el edema, no normalizar los niveles séricos de albúmina 7
- Considerar la administración domiciliaria de infusiones de albúmina por padres/cuidadores capacitados para mejorar la calidad de vida y reducir hospitalizaciones 7
Tratamiento Inmunosupresor
Enfermedad de Cambios Mínimos:
- Administrar prednisolona 1 mg/kg/día hasta que ocurra remisión 9, 10
- Para prolongar la remisión, administrar ciclofosfamida 2 mg/kg/día por ocho semanas, o alternativamente ciclosporina A 3-5 mg/kg/día por seis meses 9
- Los corticosteroides son frecuentemente la terapia de primera línea para muchas formas de síndrome nefrótico 5
Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Resistente a Esteroides:
- Administrar ciclofosfamida 2.5 mg/kg/día por ocho semanas o ciclosporina A 3-5 mg/kg/día por seis meses, lo cual puede inducir remisión parcial o completa en hasta 20% de los pacientes 9
- Para casos resistentes a esteroides, los inhibidores de calcineurina (ciclosporina y tacrolimus) son el estándar de atención, logrando remisión completa o parcial en aproximadamente 70% de pacientes 6
Nefropatía Membranosa:
- Administrar un mes de terapia con prednisolona seguido de clorambucilo por un mes (total 6 meses), lo cual mejora el pronóstico renal comparado con controles 9
- Alternativamente, administrar ciclofosfamida 2 mg/kg/día más prednisolona 30 mg/día por varios meses 9
Formas Genéticas:
- No utilizar agentes inmunosupresores para formas genéticas de síndrome nefrótico congénito, ya que es poco probable que respondan 5
Prevención y Manejo de Complicaciones
Anticoagulación:
- Considerar anticoagulación profiláctica cuando se requiere acceso venoso central 7
- Pacientes nefróticos con nivel de albúmina sérica <20 g/L deben recibir anticoagulación rutinaria 9
- Monitorear para tromboembolismo, especialmente con hipoalbuminemia significativa 5
Profilaxis de Infecciones:
- Implementar medidas de profilaxis de infecciones, especialmente en niños con síndrome nefrótico congénito 7
Nutrición y Crecimiento:
- Asegurar nutrición adecuada para prevenir desnutrición y apoyar el crecimiento, particularmente en niños 7
- Considerar sustitución con hormona de crecimiento en niños con deterioro del crecimiento 7
Manejo de Hiperlipidemia:
- La hiperlipidemia extensa en síndrome nefrótico severo puede tratarse con inhibidores de HMG-CoA reductasa 9
Consideraciones Especiales para Síndrome Nefrótico Congénito
Manejo Multidisciplinario:
- Los pacientes con síndrome nefrótico congénito deben ser referidos a equipos especializados en centros terciarios de nefrología pediátrica 7
- Un equipo multidisciplinario que incluya neonatólogos, nefrólogos pediatras, enfermeras, dietistas, cirujanos, psicólogos y trabajadores sociales debe manejar estos pacientes 7
Enfoque Conservador vs. Nefrectomía:
- Se recomienda un enfoque escalonado con manejo conservador prolongado para síndrome nefrótico congénito, y deben evitarse las nefrectomías tempranas rutinarias 1, 7
- La nefrectomía debe considerarse en pacientes con complicaciones severas a pesar del tratamiento conservador óptimo, y antes del trasplante en pacientes con síndrome nefrótico persistente y/o variante patogénica dominante de WT1 1, 7
- Considerar nefrectomía en pacientes con hipovolemia persistente, trombosis y falla para prosperar a pesar del manejo conservador óptimo 7
Manejo Ambulatorio:
- El manejo ambulatorio debe considerarse cuando sea posible para mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de infecciones nosocomiales 7
Manejo del Síndrome Nefrítico
Evaluación Diagnóstica
Los pacientes con síndrome nefrítico deben ser referidos rápidamente a equipos especializados de nefrología en centros terciarios para manejo multidisciplinario. 8
- Realizar tamizaje infeccioso para identificar causas infecciosas potenciales de síndrome nefrítico 8
- Utilizar pruebas genéticas como medida diagnóstica de primera línea, preferiblemente usando secuenciación masiva paralela o secuenciación del exoma completo 8
- Realizar evaluación diagnóstica extendida para identificar manifestaciones extrarrenales de formas hereditarias (estado neurológico, visión, audición, características dismórficas) 8
Tratamiento Según Etiología
Síndrome Nefrítico Infeccioso:
- Tratar con agentes antimicrobianos específicos dirigidos al patógeno identificado 8
Síndrome Nefrítico No Genético:
- Considerar biopsia renal y ensayo potencial de terapia inmunosupresora si el tamizaje infeccioso y genético son negativos 8
- Los corticosteroides son frecuentemente la terapia de primera línea para muchas formas de síndrome nefrítico 5
- Para casos resistentes a esteroides, pueden considerarse inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) 5
- Otras opciones incluyen micofenolato mofetil, rituximab o ciclofosfamida dependiendo de la causa subyacente 5
Formas Genéticas:
- Los agentes inmunosupresores generalmente no se recomiendan para formas genéticas, ya que típicamente no abordan las anormalidades genéticas subyacentes 8
Manejo de Soporte
Manejo de Líquidos:
- Evitar líquidos intravenosos y solución salina cuando sea posible 8
- Concentrar la ingesta de líquidos orales si es necesario para evitar edema marcado 8
Infusiones de Albúmina:
- Administrar infusiones de albúmina solo basándose en indicadores clínicos de hipovolemia o falla para prosperar, no basándose únicamente en niveles séricos de albúmina 8
Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina:
- Utilizar antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) para reducir la pérdida glomerular de proteínas 8
- El tratamiento adicional con fármacos que inhiben el eje renina-angiotensina se recomienda para hipertensión y para reducir la proteinuria restante 6
Manejo a Largo Plazo
- Cuando esté estable, transicionar a manejo ambulatorio para aumentar la calidad de vida, disminuir el riesgo de infecciones nosocomiales y reducir costos de tratamiento 8
- Considerar administración domiciliaria de infusiones regulares de albúmina por padres capacitados cuando sea necesario 8
- Referencia temprana a centro de trasplante para pacientes con enfermedad progresiva para minimizar el tiempo en diálisis y facilitar el proceso de trasplante 8
Advertencias y Precauciones Importantes
Errores Comunes a Evitar:
- No realizar nefrectomías tempranas rutinarias en síndrome nefrótico congénito 7
- No usar agentes inmunosupresores para formas genéticas de enfermedad glomerular, ya que es poco probable que respondan 5
- Ser cauteloso con la dosificación de diuréticos; dosis excesivas pueden llevar a depleción del volumen intravascular 5
- Considerar los efectos secundarios potenciales de la terapia inmunosupresora, especialmente en pacientes con comorbilidades 5
- Vigilar el empeoramiento de la proteinuria y función renal para no perder la oportunidad de proporcionar terapia inmunosupresora apropiada 5
Consideraciones Pediátricas:
- Los pacientes pediátricos tratados con corticosteroides pueden experimentar disminución en su velocidad de crecimiento 10
- El crecimiento lineal de pacientes pediátricos tratados con corticosteroides debe monitorearse, y los efectos potenciales del tratamiento prolongado sobre el crecimiento deben sopesarse contra los beneficios clínicos obtenidos 10
- Los pacientes pediátricos deben ser titulados a la dosis efectiva más baja para minimizar los efectos potenciales sobre el crecimiento 10