Síndrome Nefrítico y Nefrótico: Triada Clásica, Fisiopatología y Manejo
Triada Clásica y Definiciones
El síndrome nefrótico se define por la triada clásica de proteinuria masiva (≥3.5 g/día en adultos; ≥1.0 g/m²/día en niños), hipoalbuminemia (<3.0 g/dl en adultos; <2.5 g/dl en niños), y edema 1, 2. Frecuentemente se asocia con hiperlipidemia 2, 3.
El síndrome nefrítico se caracteriza por hematuria con eritrocitos dismórficos, cilindros hemáticos, hipertensión, y deterioro de la función renal 4. La evaluación rutinaria de la morfología del sedimento urinario está indicada en todas las formas de glomerulonefritis 4.
Fisiopatología
Síndrome Nefrótico
El mecanismo fisiopatológico primario involucra aumento de la permeabilidad glomerular a proteínas debido a disfunción podocitaria 1.
En la enfermedad de cambios mínimos y glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), se ha propuesto un "factor de permeabilidad glomerular" circulante mediado por células T que interfiere con la permselectividad glomerular a la albúmina 1.
En la nefropatía membranosa existe evidencia inequívoca de un mecanismo autoinmune con autoanticuerpos patogénicos dirigidos contra antígenos podocitarios 1.
La pérdida de albúmina conduce a disminución de la presión oncótica, causando desplazamiento de líquido del espacio intravascular al intersticial, resultando en edema 1.
La hiperlipidemia ocurre como mecanismo compensatorio por la pérdida de proteínas plasmáticas 1.
Complicaciones Fisiopatológicas
El síndrome nefrótico se asocia con mayor riesgo de tromboembolismo (29% para trombosis de vena renal, 17-28% para embolia pulmonar) debido a pérdida de proteínas anticoagulantes 1.
Pacientes con proteinuria en rango nefrótico >3.8g/día tienen 35% de riesgo de enfermedad renal terminal en 2 años 1.
Las infecciones son complicación significativa, con mayor susceptibilidad debido a pérdida de inmunoglobulinas y factores del complemento 1.
La proteinuria puede causar sobrecarga y disfunción de células epiteliales tubulares, eventualmente resultando en atrofia tubular y fibrosis intersticial 5.
Evaluación Diagnóstica Inicial
Síndrome Nefrótico
Realizar bioquímica sanguínea completa incluyendo: hemograma, sodio, cloruro, albúmina, magnesio, creatinina, urea, proteínas totales, colesterol, triglicéridos y glucosa 6.
Medir función tiroidea (TSH y T4 libre) y niveles séricos de IgG 6.
Evaluar metabolismo calcio-fosfato: calcio ionizado, fosfato, fosfatasa alcalina, PTH y vitamina D 6.
Realizar ultrasonido abdominal para evaluar ecogenicidad renal, tamaño y detectar ascitis o derrames 6.
Considerar pruebas genéticas como medida diagnóstica de primera línea, especialmente en síndrome nefrótico congénito 6.
Síndrome Nefrítico
Realizar hemograma completo, electrolitos séricos, pruebas de función renal y albúmina sérica 4.
Ultrasonido renal para evaluar tamaño y ecogenicidad renal 4.
La biopsia renal es el "estándar de oro" para la evaluación diagnóstica de enfermedades glomerulares, y debe realizarse cuando la información pueda alterar el diagnóstico, plan de tratamiento o contribuir al pronóstico 4.
La presencia de eritrocitos dismórficos y cilindros hemáticos en sedimento urinario es hallazgo clave 4.
Manejo del Síndrome Nefrótico
Manejo de Líquidos y Edema
Restringir ingesta de líquidos cuando sea factible, especialmente en casos de hiponatremia y edema severo 6.
Restringir sodio dietético como intervención de primera línea para manejo de edema 6.
Administrar furosemida (0.5-2 mg/kg por dosis hasta seis veces al día) para pacientes con sobrecarga de volumen intravascular y función renal preservada 6.
Considerar administrar furosemida (0.5-2 mg/kg) al final de infusiones de albúmina a menos que el paciente tenga hipovolemia marcada o hiponatremia 6.
Evitar diuréticos en pacientes con evidencia de hipovolemia intravascular 6.
Tener precaución con dosis de diuréticos; dosis >6 mg/kg por día no deben administrarse por períodos mayores a 1 semana 6.
Infusiones de Albúmina
Administrar albúmina intravenosa solo cuando esté clínicamente indicado, basándose en indicadores clínicos de hipovolemia (incluyendo oliguria, lesión renal aguda, tiempo de llenado capilar prolongado, taquicardia, hipotensión y malestar abdominal) o ante falla de crecimiento 7, 6.
No administrar infusiones de albúmina basándose únicamente en niveles séricos de albúmina 7.
El propósito de la infusión de albúmina es apoyar el volumen intravascular y reducir edema, no normalizar niveles de albúmina sérica 6.
Considerar administración domiciliaria de infusiones de albúmina por padres/cuidadores entrenados para mejorar calidad de vida y reducir hospitalización 6.
Agentes Antiproteinúricos
Los antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina tipo I) reducen la pérdida glomerular de proteínas mediante mecanismo dosis-dependiente 7.
Para pacientes con GEFS y TFGe ≥20 mL/min/1.73 m² y UACR ≥200 mg/g, se recomiendan inhibidores SGLT2 para protección renal como parte del manejo integral de ERC 1.
Los inhibidores SGLT2 deben usarse además de inhibición del SRA maximamente tolerada, no como reemplazo de terapia específica de la enfermedad 1.
Monitorear caída inicial de TFGe de 3-5 mL/min/1.73 m² en las primeras 4 semanas, que es reversible y no indicación para descontinuar 1.
Tratamiento Inmunosupresor
Los corticosteroides son frecuentemente la terapia de primera línea para muchas formas de síndrome nefrótico 4.
Para enfermedad de cambios mínimos con recaídas frecuentes: prednisolona 1 mg/kg/día hasta remisión; para prolongar remisión, ciclofosfamida 2 mg/kg/día por 8 semanas, o alternativamente ciclosporina A 3-5 mg/kg/día por 6 meses 8.
Para GEFS: prednisona 1 mg/kg/día (máximo 80 mg) o dosis en días alternos de 2 mg/kg (máximo 120 mg) 1.
Continuar corticosteroides en dosis altas por mínimo 4 semanas hasta 16 semanas según tolerancia o hasta remisión completa 1.
Reducir corticosteroides lentamente durante 6 meses después de lograr remisión completa 1.
Para casos resistentes a esteroides, considerar inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus), micofenolato mofetil, rituximab o ciclofosfamida dependiendo de la causa subyacente 4, 1.
No usar agentes inmunosupresores para formas genéticas de enfermedad glomerular ya que es improbable que respondan 6.
Prevención de Complicaciones
Monitorear tromboembolismo, especialmente con hipoalbuminemia significativa 4.
Considerar anticoagulación profiláctica cuando se requiere acceso venoso central 6.
Pacientes con albúmina sérica <20 g/L deben anticoagularse rutinariamente 8.
Implementar medidas de profilaxis de infecciones, especialmente en casos severos 6.
Asegurar nutrición adecuada para prevenir desnutrición y apoyar crecimiento, particularmente en niños 6.
Suplementar con vitamina D (colecalciferol) o 25-OH-D3 (calcifediol) y calcio (250-500 mg/día) en caso de 25-OH-D3 baja y/o calcio ionizado bajo y/o niveles elevados de PTH 7.
Considerar uso de estatinas cuando colesterol LDL en ayunas esté persistentemente elevado en pacientes con factores de riesgo cardiovascular adicionales 7.
Monitorear y tratar deficiencia de hierro y administrar eritropoyetina en pacientes con anemia a pesar de suplementación de hierro 7.
Manejo del Síndrome Nefrítico
Mantener euvolemia intravascular y nutrición adecuada es vital en el manejo 4.
La prevención de complicaciones y preservación de la función renal son objetivos clave 4.
Administrar diuréticos (principalmente furosemida 0.5-2 mg/kg por dosis) para pacientes con sobrecarga de líquidos y función renal preservada, pero evitar en pacientes con evidencia de hipovolemia intravascular 4.
Los corticosteroides son frecuentemente terapia de primera línea para muchas formas de síndrome nefrítico 4.
La intensidad de la terapia de inducción debe basarse en la severidad de síntomas y tipo de glomerulonefritis, con objetivo de prevenir morbilidad inmediata 4.
Reducir proteinuria es objetivo sustituto en el tratamiento de glomerulonefritis, y debe considerarse minimizar efectos adversos de inmunosupresión 4.
Consideraciones Especiales
Síndrome Nefrótico Congénito
Referir rápidamente a unidad especializada de nefrología pediátrica debido a complejidad de la enfermedad y manejo de líquidos 7.
Manejar con equipo multidisciplinario incluyendo neonatólogos, nefrólogos pediátricos, enfermeras, dietistas, cirujanos, psicólogos y trabajadores sociales 6.
Un enfoque escalonado con manejo conservador prolongado es apropiado, evitando nefrectomías tempranas rutinarias 6.
Considerar nefrectomía en pacientes con hipovolemia persistente, trombosis y falla de crecimiento a pesar de manejo conservador óptimo 6.
Considerar nefrectomía antes del trasplante en pacientes con síndrome nefrótico persistente y/o variante patogénica dominante de WT1 6.
Causas Secundarias
- En diabetes mellitus tipo I y II, el desarrollo de síndrome nefrótico severo usualmente no es reversible; terapia antihipertensiva consecuente es el tratamiento de elección para evitar declive rápido de función renal 8.
Advertencias Importantes
Evitar líquidos intravenosos y solución salina; la ingesta oral de líquidos debe concentrarse si es necesario para evitar edema marcado 7.
Cuando sea posible, evitar líneas venosas centrales debido al alto riesgo de trombosis 7.
Tener precaución con dosis excesivas de diuréticos que pueden llevar a depleción de volumen intravascular 6.
Implementar reglas de "día de enfermedad": suspender inhibidores SGLT2 durante enfermedad aguda con náusea, vómito o diarrea para prevenir cetoacidosis 1.
Vigilar empeoramiento de proteinuria y función renal para no perder oportunidad de proporcionar terapia inmunosupresora apropiada 4.