Dosagem de AAS e Clopidogrel no Contexto de AVC
Fase Aguda (Primeiras 24-72 horas)
Para AVC isquêmico agudo, administre uma dose de ataque de aspirina 160-325 mg imediatamente após excluir hemorragia intracraniana por neuroimagem, seguida de clopidogrel 300-600 mg se o AVC for menor (NIHSS ≤3) ou AIT de alto risco (ABCD2 ≥4). 1, 2
Monoterapia com Aspirina (AVC moderado a grave)
- Dose de ataque: 160-325 mg via oral como dose única 1, 2
- Administrar dentro de 24-48 horas do início dos sintomas 1
- Se o paciente recebeu trombólise com rtPA, aguardar 24 horas após o tratamento antes de iniciar aspirina 1, 2
- Para pacientes com disfagia, usar aspirina retal 325 mg/dia ou por sonda enteral 81 mg/dia 2, 3
Terapia Antiplaquetária Dupla (AVC menor ou AIT de alto risco)
Para AVC isquêmico menor (NIHSS ≤3) ou AIT de alto risco (ABCD2 ≥4), inicie terapia dupla dentro de 24-72 horas: 2, 4, 5
- Aspirina: 160-325 mg dose de ataque no dia 1, seguida de 75-100 mg/dia 2, 4
- Clopidogrel: 300-600 mg dose de ataque no dia 1, seguida de 75 mg/dia 2, 6, 4
- Duração: Exatamente 21 dias (máximo 30 dias), depois transitar para monoterapia 2, 7, 4
A evidência mais recente demonstra que a terapia dupla iniciada até 72 horas após o início dos sintomas reduz o risco de novo AVC em 30% (HR 0.70) quando comparada à aspirina isolada, com aumento aceitável no risco de sangramento (0.9% vs 0.4%) 5. O estudo POINT confirmou esses achados em população internacional, mostrando redução de 25% nos eventos isquêmicos maiores (5.0% vs 6.5%, HR 0.75), embora com aumento no risco de hemorragia maior (0.9% vs 0.4%, HR 2.32) 4.
Prevenção Secundária de Longo Prazo (Após 21-30 dias)
Após completar 21-30 dias de terapia dupla, transite para monoterapia com aspirina 75-100 mg/dia OU clopidogrel 75 mg/dia indefinidamente. 1, 2, 7
Opções de Monoterapia
- Aspirina: 75-100 mg/dia (dose preferencial para manutenção) 1, 2, 7
- Clopidogrel: 75 mg/dia (alternativa igualmente eficaz, especialmente em pacientes com doença arterial periférica ou intolerância à aspirina) 1, 2, 7
- Aspirina + Dipiridamol de liberação prolongada: 25 mg/200 mg duas vezes ao dia (alternativa razoável) 1, 7
A dose de aspirina entre 75-100 mg demonstra eficácia equivalente a doses maiores com menor risco de sangramento 1, 8. O estudo CURE demonstrou que doses de aspirina acima de 200 mg aumentam significativamente o risco de sangramento (HR 1.9) sem benefício adicional 8.
Armadilhas Comuns a Evitar
- NUNCA continue terapia dupla (aspirina + clopidogrel) além de 21-30 dias em pacientes estáveis, pois isso aumenta significativamente o risco de hemorragia (HR 2.22-2.32) sem benefício adicional 2, 7, 4
- NÃO use aspirina com revestimento entérico para dose de ataque, pois tem início de ação mais lento 2
- NÃO inicie clopidogrel sem dose de ataque (300-600 mg), pois a dose padrão de 75 mg leva aproximadamente 5 dias para atingir inibição plaquetária máxima 1, 6
- NÃO use doses de aspirina acima de 100 mg para manutenção de longo prazo, pois aumentam sangramento sem melhorar eficácia 1, 8
- NÃO inicie anticoagulação nas primeiras 24 horas após trombólise com rtPA devido ao risco aumentado de hemorragia intracraniana 1
Considerações Especiais
Estenose Intracraniana (50-99%)
- Use aspirina 325 mg/dia (dose mais alta especificamente recomendada para esta condição) 3
AVC Cardioembólico (Fibrilação Atrial)
- Anticoagulação oral é preferível à terapia antiplaquetária 1, 7
- Se anticoagulação for contraindicada, use monoterapia antiplaquetária 1