AAS Associado a Clopidogrel: Quando Usar?
A terapia dupla antiagregante com AAS e clopidogrel deve ser utilizada em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) por 9-12 meses e em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) com stent, sendo esta a indicação primária baseada em evidências de alta qualidade que demonstram redução de 20% em eventos cardiovasculares maiores. 1, 2
Indicações Primárias para Terapia Dupla
Síndrome Coronariana Aguda (SCA)
A combinação de AAS e clopidogrel é indicação Classe I para todos os pacientes com SCA, incluindo:
- Infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST (IAMSST) e angina instável: Administrar clopidogrel 300-600 mg como dose de ataque, seguido de 75 mg/dia, em combinação com AAS 75-100 mg/dia por 9-12 meses 1, 3, 2
- Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCST): Iniciar clopidogrel imediatamente (300 mg em pacientes <75 anos) em combinação com AAS, independentemente de receberem terapia fibrinolítica ou não 3, 2
A evidência do estudo CURE demonstrou que a terapia dupla reduziu o desfecho composto (morte cardiovascular, infarto não fatal e AVC) de 11,4% para 9,3% (RR 0,80; IC 95% 0,72-0,90; P<0,001) em 9 meses 1, 4. O benefício foi evidente nas primeiras 24 horas de tratamento 1.
Intervenção Coronária Percutânea (ICP) com Stent
Para pacientes submetidos a ICP com colocação de stent:
- Dose de ataque: 600 mg de clopidogrel pelo menos 2 horas antes do procedimento (ou 300 mg pelo menos 6 horas antes) 3
- Duração mínima:
Quando NÃO Usar Terapia Dupla
Prevenção Secundária Estável (Após o Primeiro Ano)
Para pacientes com doença arterial coronariana estabelecida após o primeiro ano pós-SCA ou pós-revascularização, recomenda-se monoterapia antiagregante (AAS 75-100 mg/dia OU clopidogrel 75 mg/dia) ao invés de terapia dupla 1. A evidência de alta qualidade demonstra que a terapia dupla prolongada além de 12 meses aumenta significativamente o risco de sangramento maior (RR 1,38; IC 95% 1,13-1,67) sem benefício adicional claro em mortalidade 1.
Prevenção Primária e Doença Cardiovascular Estável
O estudo CHARISMA demonstrou que pacientes com múltiplos fatores de risco cardiovascular, mas sem doença vascular documentada, não devem receber terapia dupla devido ao aumento de sangramento sem benefício em eventos isquêmicos 1. Em pacientes com doença cerebrovascular prévia (AVC ou AIT), a terapia dupla não mostrou benefício significativo e não é recomendada para uso de longa duração 1.
Algoritmo de Decisão Clínica
Passo 1: Identificar o Cenário Clínico
- SCA aguda (IAMCST, IAMSST, angina instável)? → Iniciar terapia dupla imediatamente 1, 3, 2
- ICP planejada ou realizada? → Iniciar terapia dupla com dose de ataque 3
- Doença cardiovascular estável (>12 meses pós-evento)? → Monoterapia antiagregante 1
- Prevenção primária ou múltiplos fatores de risco sem doença documentada? → Não usar terapia dupla 1
Passo 2: Avaliar Risco de Sangramento
Contraindicações absolutas à terapia dupla: 2
- Sangramento ativo
- História de sangramento intracraniano
- Distúrbios de coagulação graves
Fatores de alto risco de sangramento que podem encurtar a duração da terapia dupla: 3
- Idade avançada (≥75 anos)
- Uso concomitante de anticoagulantes
- História de sangramento gastrointestinal
- Insuficiência renal ou hepática grave
- Trombocitopenia
Passo 3: Determinar Duração da Terapia
- SCA sem ICP: 9-12 meses 1, 3
- SCA com ICP/stent: 12 meses (pode ser encurtado para 1-6 meses em alto risco de sangramento) 3
- ICP eletiva sem SCA: 1-12 meses dependendo do tipo de stent e risco de sangramento 3
Considerações Importantes e Armadilhas Comuns
Risco de Sangramento
A terapia dupla aumenta significativamente o risco de sangramento maior: No estudo CURE, sangramento maior ocorreu em 3,7% dos pacientes com terapia dupla versus 2,7% com AAS isolado (RR 1,38; P=0,001) 1, 2, 4. Entretanto, não houve aumento significativo em sangramentos fatais (0,2% em ambos os grupos) ou AVC hemorrágico (0,1% em ambos) 1, 2.
Interrupção da Terapia Dupla
A descontinuação prematura do clopidogrel aumenta drasticamente o risco de eventos cardiovasculares, especialmente trombose de stent 2. Se cirurgia eletiva for necessária, interromper clopidogrel 5 dias antes do procedimento, mas reiniciar assim que a hemostasia for alcançada 3, 2. Nunca interromper abruptamente sem consultar cardiologista 5.
Interações Medicamentosas Críticas
Inibidores da bomba de prótons (IBP): Embora exista preocupação teórica sobre interação entre clopidogrel e IBP (especialmente omeprazol) via CYP2C19, as diretrizes recomendam adicionar IBP em pacientes com alto risco de sangramento gastrointestinal ao invés de trocar para monoterapia 1. O benefício cardiovascular da terapia dupla supera o risco teórico de interação 1.
Resistência ao Clopidogrel
Aproximadamente 5-10% dos pacientes apresentam resistência ao clopidogrel e até 25% têm resposta parcial 1. Causas incluem polimorfismos genéticos do CYP2C19, interações medicamentosas e fatores clínicos 1. Em pacientes com eventos recorrentes apesar da terapia dupla, considerar alternativas como ticagrelor ou prasugrel 1.
Alternativas Mais Potentes
Ticagrelor e prasugrel oferecem inibição plaquetária mais potente e rápida que clopidogrel em pacientes com SCA 1. O estudo PLATO demonstrou que ticagrelor reduziu mortalidade cardiovascular em 21% comparado ao clopidogrel (RR 0,79; IC 95% 0,69-0,91) 1. Entretanto, ambos aumentam o risco de sangramento e são mais caros 1, 3.