How to manage cystic fibrosis with recurring pneumonia and hyponatremia despite current treatments?

Manajemen Cystic Fibrosis dengan Pneumonia Berulang dan Hiponatremia

Pasien ini memerlukan evaluasi mendesak untuk infeksi mikobakteri non-tuberkulosis (NTM), karena penggunaan azithromycin monoterapi selang-seling dapat menyebabkan resistensi makrolida dan memperburuk kondisi, sementara hiponatremia berulang memerlukan suplementasi natrium oral rutin dan evaluasi status volume cairan.

Evaluasi Infeksi NTM yang Mendesak

Hentikan azithromycin segera dan lakukan pemeriksaan kultur sputum untuk NTM, karena penggunaan azithromycin monoterapi pada pasien CF dengan infeksi NTM yang tidak terdiagnosis akan dengan cepat menyebabkan resistensi makrolida 1, 2.

Algoritma Investigasi NTM:

• Kirim 3 sampel sputum untuk pewarnaan AFB dan kultur setelah menghentikan antibiotik yang aktif terhadap NTM (makrolida, aminoglikosida, fluorokuinolon, kotrimoksazol, linezolid, tetrasiklin) 1
• Periode washout azithromycin minimal 2 minggu diperlukan karena akumulasi intraseluler dalam fagosit 1
• Jika kultur sputum tetap negatif namun kecurigaan klinis tinggi (perburukan gejala paru meskipun optimalisasi terapi CF), lakukan HRCT dada 1
• Jika HRCT konsisten dengan NTM-PD, lakukan bronkoskopi dengan aspirasi/lavage yang diarahkan CT 1

Peringatan Kritis:

Monoterapi makrolida tidak boleh digunakan untuk infeksi NTM - ini merupakan kontraindikasi absolut dengan konsensus 100% dari CF Foundation dan ECFS 1, 2. Penggunaan azithromycin selang-seling pada pasien ini berpotensi telah menyebabkan resistensi jika ada infeksi NTM yang tidak terdiagnosis.

Terapi Antibiotik untuk Pneumonia Berulang

Jika Kultur NTM Positif (M. abscessus complex):

Fase Intensif (3-12 minggu): 1

• Azithromycin oral harian (lebih disukai daripada clarithromycin)
• Amikacin intravena
• Ditambah satu atau lebih: tigecycline IV, imipenem IV, atau cefoxitin IV (dipandu namun tidak ditentukan oleh uji sensitivitas)

Fase Lanjutan: 1

• Azithromycin oral harian
• Amikacin inhalasi
• Ditambah 2-3 dari: minocycline, clofazimine, moxifloxacin, linezolid (dipandu namun tidak ditentukan oleh uji sensitivitas)

Rujuk ke ahli NTM dan CF karena toksisitas obat sering terjadi dan perubahan terapi sering diperlukan 1.

Jika Kultur NTM Negatif (Pseudomonas aeruginosa):

Terapi Pemeliharaan Kronis: 2

• Tobramycin inhalasi untuk penyakit sedang-berat (FEV1 <70% prediksi) pada pasien ≥6 tahun dengan P. aeruginosa persisten
• Azithromycin oral kronis untuk pasien ≥6 tahun dengan P. aeruginosa persisten (HANYA jika NTM telah disingkirkan)
• Dornase alfa (DNase inhalasi) sangat direkomendasikan
• Hypertonic saline 7% untuk pasien ≥6 tahun

Eksaserbasi Akut: 2

• Kombinasi antibiotik IV (biasanya beta-laktam antipseudomonal plus aminoglikosida)
• Lanjutkan terapi pemeliharaan kronis selama eksaserbasi

Manajemen Hiponatremia Berulang

Patofisiologi pada CF:

Hiponatremia pada CF dapat disebabkan oleh: 3, 4, 5, 6

• Deplesi volume ekstraseluler akibat kehilangan natrium berlebihan melalui keringat (paling sering)
• SIADH selama eksaserbasi penyakit paru akut
• Kombinasi dehidrasi dan penurunan volume sirkulasi efektif

Evaluasi Hiponatremia:

• Periksa natrium serum pada setiap admisi untuk bronkiolitis, pneumonia, atau eksaserbasi paru CF 4
• Hiponatremia ringan (130-134 mmol/L): evaluasi ulang kesesuaian terapi cairan 4
• Natrium <130 mmol/L: evaluasi laboratorium lebih lanjut untuk menentukan etiologi (status volume, osmolalitas urin, natrium urin) 4

Terapi Hiponatremia Akut:

• Gejala berat atau onset cepat (<48 jam): bolus 3% saline 2 mL/kg BB selama 10-15 menit IV (dapat diulang hingga 2 dosis tambahan jika tidak ada perbaikan) 4
• Target peningkatan natrium: ≤6 mmol/L per hari untuk mencegah komplikasi 4
• SIADH terkonfirmasi: restriksi cairan, dengan atau tanpa diuretik dan saline hipertonik IV, plus terapi penyakit paru 3

Pencegahan Hiponatremia Berulang:

Suplementasi natrium oral rutin sangat penting pada pasien CF dengan riwayat hiponatremia berulang 5, 6. Kelainan elektrolit pada CF sering terjadi pada: 5

• Pasien usia ≤2.5 tahun (namun dapat terjadi pada dewasa)
• Deplesi volume cairan yang tidak tampak secara klinis
• Riwayat paparan panas, muntah, berkeringat berlebihan, atau infeksi paru

Edukasi pasien: 7, 5

• Pertahankan hidrasi adekuat, terutama saat aktivitas fisik atau cuaca panas
• Tingkatkan asupan natrium oral secara rutin
• Waspadai gejala dehidrasi dan hiponatremia (kelemahan, mialgia, kejang)

Optimalisasi Terapi CF Dasar

Lanjutkan terapi yang sudah ada: 2

• Nebulisasi ventolin (bronkodilator)
• NaCl 3% nebulisasi (hypertonic saline untuk klirens mukus)

Pertimbangkan penambahan: 2

• Dornase alfa jika belum diberikan
• Tobramycin inhalasi jika FEV1 <70% prediksi dan P. aeruginosa persisten (setelah NTM disingkirkan)

Peringatan Klinis Penting

• Jangan pernah gunakan monoterapi untuk infeksi NTM - ini adalah kesalahan fatal yang menyebabkan resistensi 1, 2
• Hiponatremia pada CF sering tidak tampak secara klinis dan dapat mengancam jiwa (edema serebral, rhabdomyolysis) 7, 4, 5
• Kelainan elektrolit cenderung berulang pada CF, sehingga suplementasi natrium oral jangka panjang diperlukan 5, 6
• Pneumonia berulang meskipun terapi optimal harus meningkatkan kecurigaan terhadap infeksi NTM 1