What additional medication should be given to a patient with uncontrolled hypertension and proteinuria who is already on Adalat Oros (nifedipine), Micardis (telmisartan), and Nebilet (nebivolol)?

Obat Tambahan untuk Hipertensi Resisten dengan Proteinuria

Pasien ini memerlukan penambahan spironolactone 25-50 mg sekali sehari sebagai obat keempat, karena ini adalah terapi berbasis bukti terkuat untuk hipertensi resisten dengan proteinuria dan penyakit ginjal kronik. 1

Analisis Situasi Klinis Saat Ini

Pasien laki-laki 50 tahun ini memiliki:

• Hipertensi tidak terkontrol (tekanan darah sistolik rata-rata 140 mmHg) meskipun sudah menggunakan 3 obat 1
• Proteinuria positif yang memerlukan perlindungan ginjal agresif 1
• Penyakit ginjal kronik stadium 2 (kreatinin 1,3 mg/dL) 1
• Regimen saat ini: Adalat Oros (nifedipine) 30 mg 2x1, Micardis (telmisartan) 80 mg, Nebilet (nebivolol) 5 mg

Ini memenuhi definisi hipertensi resisten karena tekanan darah tetap ≥140/90 mmHg meskipun menggunakan 3 obat antihipertensi dari kelas berbeda dengan dosis optimal. 1, 2

Rekomendasi Obat Tambahan: Spironolactone

Mengapa Spironolactone adalah Pilihan Terbaik

• Bukti terkuat: Studi PATHWAY-2 menunjukkan superioritas spironolactone dibanding pilihan obat keempat lainnya untuk hipertensi resisten 1
• Manfaat ganda: Menurunkan tekanan darah DAN mengurangi proteinuria secara independen 1
• Dosis yang direkomendasikan: Mulai dengan 25 mg sekali sehari, dapat ditingkatkan hingga 50 mg jika diperlukan 1, 3

Mekanisme Keuntungan Spesifik

• Mengatasi hiperaldosteronisme primer yang memiliki prevalensi ~20% pada hipertensi resisten 1
• Memberikan efek sinergis dengan ARB (telmisartan) yang sudah digunakan pasien 1
• Membantu mengatasi retensi cairan yang sering menjadi penyebab hipertensi resisten pada penyakit ginjal kronik 1

Optimasi Regimen yang Sudah Ada

Pertimbangan Diuretik Thiazide-Like

• Ganti atau tambahkan chlorthalidone atau indapamide sebagai pengganti atau tambahan terhadap regimen saat ini 1
• Diuretik thiazide-like lebih superior dibanding hydrochlorothiazide untuk hipertensi resisten 1
• Dosis: Chlorthalidone 12,5-25 mg sekali sehari atau Indapamide 1,5-2,5 mg sekali sehari 1

Maksimalkan Dosis Telmisartan

• Pasien sudah menggunakan dosis maksimal telmisartan (80 mg), yang tepat untuk proteinuria 1, 4
• Jangan kombinasikan dengan ACE inhibitor karena meningkatkan risiko hiperkalemia dan disfungsi ginjal tanpa manfaat tambahan 1

Target Tekanan Darah yang Tepat

• Target optimal: Tekanan darah sistolik <120-130 mmHg untuk pasien dengan proteinuria dan penyakit ginjal kronik 1, 5
• Target yang lebih rendah ini memberikan perlindungan ginjal tambahan pada pasien proteinuria 1, 5
• Tekanan darah saat ini (140 mmHg sistolik) masih di atas target optimal 1

Algoritma Penambahan Obat

1. Langkah pertama: Tambahkan spironolactone 25 mg sekali sehari 1, 3
2. Jika tekanan darah masih >130 mmHg setelah 4 minggu: Tingkatkan spironolactone menjadi 50 mg 1, 3
3. Jika masih tidak terkontrol: Pertimbangkan mengganti atau menambahkan diuretik thiazide-like (chlorthalidone 12,5-25 mg) 1
4. Jika masih resisten: Pertimbangkan alpha blocker (doxazosin) atau clonidine sebagai obat kelima 1, 2

Monitoring Kritis yang Wajib Dilakukan

Pemantauan Kalium Serum

• Risiko hiperkalemia tinggi karena kombinasi ARB + spironolactone + penyakit ginjal kronik 1, 3
• Periksa kalium serum dalam 1 minggu setelah memulai spironolactone, kemudian setiap 2-4 minggu selama 3 bulan pertama 1
• Hentikan spironolactone jika kalium >5 mEq/L atau gunakan potassium binder (patiromer) untuk memungkinkan penggunaan berkelanjutan 1

Pemantauan Fungsi Ginjal

• Periksa kreatinin serum bersamaan dengan kalium 1
• Terima peningkatan kreatinin hingga 30% setelah intensifikasi terapi—ini adalah efek hemodinamik yang diharapkan, bukan alasan untuk menghentikan terapi 1, 4
• Hentikan hanya jika fungsi ginjal terus memburuk >30% atau hiperkalemia refrakter 1, 4

Pemantauan Proteinuria

• Periksa rasio protein-kreatinin urin setiap 3 bulan 1, 5
• Target: Reduksi proteinuria hingga <1 g/hari 1, 4
• Reduksi proteinuria adalah penanda perlindungan ginjal jangka panjang 1, 4, 5

Modifikasi Gaya Hidup yang Wajib

Restriksi Natrium Ketat

• Batasi natrium hingga <2 gram/hari (<90 mmol/hari) 1, 4
• Restriksi natrium meningkatkan efek antihipertensi dan antiproteinurik dari ARB dan spironolactone 1, 4
• Ini adalah intervensi paling penting untuk meningkatkan respons terhadap terapi 1, 4

Edukasi Pasien tentang "Sick Day Rules"

• Instruksikan pasien untuk menghentikan sementara telmisartan, spironolactone, dan diuretik selama sakit dengan risiko deplesi volume (muntah, diare, demam) 1, 4
• Ini mencegah cedera ginjal akut dan hiperkalemia 1

Peringatan Penting dan Jebakan yang Harus Dihindari

Jangan Kombinasikan ARB dengan ACE Inhibitor

• Kontraindikasi absolut untuk menambahkan ACE inhibitor pada pasien yang sudah menggunakan ARB 1
• Kombinasi ini meningkatkan efek samping serius (hiperkalemia, penurunan fungsi ginjal) tanpa manfaat tambahan 1

Jangan Hentikan Terapi Terlalu Cepat

• Jangan hentikan spironolactone atau ARB karena peningkatan kreatinin yang sedang (<30%) 1, 4
• Peningkatan kreatinin awal adalah efek hemodinamik yang diharapkan dan menunjukkan perlindungan ginjal jangka panjang 1, 4

Pertimbangkan Screening Hiperaldosteronisme Primer

• Prevalensi hiperaldosteronisme primer adalah ~20% pada hipertensi resisten 1
• Periksa rasio aldosteron-renin (ARR) sebelum memulai spironolactone jika memungkinkan 1
• Jika ARR tinggi, pertimbangkan rujukan untuk evaluasi lebih lanjut 1

Hindari NSAID

• NSAID memperburuk kontrol tekanan darah dan meningkatkan risiko cedera ginjal 2
• Edukasikan pasien untuk menghindari NSAID over-the-counter 2

Pertimbangan Alternatif Jika Spironolactone Tidak Dapat Digunakan

Jika spironolactone kontraindikasi (hiperkalemia berat, ginekomastia):

• Eplerenone 50-100 mg sekali sehari: MRA alternatif dengan efek samping hormonal lebih sedikit, tetapi kurang poten 1
• Alpha blocker (doxazosin 4-8 mg sekali sehari): Pilihan ketiga untuk hipertensi resisten 1, 2
• Clonidine 0,1-0,3 mg dua kali sehari: Untuk hipertensi sangat resisten 1, 2