Is the current medication regimen of Plavix (clopidogrel) 75 mg, Forxiga (dapagliflozin) 10 mg, Concor (bisoprolol) 2.5 mg, and Atorvastatin 20 mg appropriate for a post-bypass patient with CKD on HD?

Evaluasi Regimen Obat Pasien Post-Bypass dengan CKD on HD

Rekomendasi Utama

Regimen obat saat ini memerlukan modifikasi penting: Plavix 75 mg dapat dipertimbangkan meskipun efikasinya berkurang pada ESKD, Forxiga 10 mg TIDAK direkomendasikan untuk pasien HD, Concor 2,5 mg perlu titrasi lebih tinggi untuk target EF 39%, dan Atorvastatin 20 mg sudah tepat tetapi pertimbangkan dosis tinggi. 1, 2, 3

Analisis Per Obat

1. Plavix (Clopidogrel) 75 mg

Status: Dapat dilanjutkan dengan catatan penting

• Pedoman ESC/EACTS 2018 merekomendasikan clopidogrel 75 mg maintenance dose untuk pasien post-PCI/CABG, dengan durasi minimal 6-12 bulan tergantung jenis stent dan risiko perdarahan 1
• Peringatan kritis: 50-80% pasien ESKD mengalami resistensi clopidogrel dengan high on-treatment residual platelet reactivity 4
• Pada pasien CKD dengan eGFR <60 ml/menit, reanalisis studi CURE dan CREDO menunjukkan manfaat berkurang atau tidak ada dari clopidogrel 4
• Clopidogrel dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian dan perdarahan pada pasien ESKD 4

Alternatif yang lebih baik: Prasugrel atau ticagrelor lebih poten dan direkomendasikan sebagai pilihan pertama untuk ACS, namun data pada ESKD terbatas 1

2. Forxiga (Dapagliflozin) 10 mg

Status: TIDAK DIREKOMENDASIKAN untuk pasien HD

• Label FDA menyatakan: Dapagliflozin tidak direkomendasikan untuk inisiasi pada pasien dengan eGFR <25 mL/min/1.73 m² 2
• Untuk pasien yang sudah menggunakan dapagliflozin, dapat dilanjutkan jika eGFR turun <25, tetapi TIDAK untuk inisiasi baru 2
• Pasien HD memiliki eGFR <15 mL/min/1.73 m², jauh di bawah ambang batas 2
• Mekanisme kerja SGLT2 inhibitor bergantung pada filtrasi glomerulus yang masih berfungsi 2, 3

Studi DAPA-CKD: Meskipun menunjukkan manfaat kardio-renal pada CKD stage 2-4 (eGFR 25-75), pasien HD tidak termasuk dalam studi ini 3, 5

Rekomendasi: HENTIKAN dapagliflozin karena tidak efektif dan tidak ada data keamanan pada pasien HD 2

3. Concor (Bisoprolol) 2,5 mg

Status: Dosis terlalu rendah, perlu titrasi

• Beta-blocker direkomendasikan untuk semua pasien post-MI dan heart failure dengan EF ≤40% 1, 6
• Dosis bisoprolol 2,5 mg adalah dosis awal, bukan dosis target 1
• Untuk EF 39%, target dosis bisoprolol adalah 10 mg sekali sehari (atau maksimal yang dapat ditoleransi) 1
• Pedoman ACC/AHA 2013 menyatakan beta-blocker harus dilanjutkan setelah hospitalisasi untuk semua pasien STEMI tanpa kontraindikasi 1

Titrasi yang direkomendasikan:

• Tingkatkan bertahap setiap 2 minggu jika TD dan HR stabil
• Target HR istirahat 50-60 bpm
• Monitor tanda-tanda dekompensasi jantung 1

Catatan penting: Hindari inisiasi beta-blocker IV pada pasien dengan tanda-tanda heart failure atau risiko syok kardiogenik 1

4. Atorvastatin 20 mg

Status: Dosis dapat ditingkatkan

• Pedoman ESC/EACTS 2018 merekomendasikan statin dosis tinggi untuk semua pasien post-revaskularisasi 1
• Atorvastatin 80 mg adalah dosis yang direkomendasikan untuk pencegahan sekunder penyakit kardiovaskular 1
• Tidak ada penyesuaian dosis yang diperlukan untuk CKD atau HD 1

Rekomendasi: Pertimbangkan peningkatan ke atorvastatin 40-80 mg jika tidak ada kontraindikasi atau intoleransi 1

Obat yang Hilang dari Regimen

ACE Inhibitor atau ARB

SANGAT DIREKOMENDASIKAN untuk ditambahkan

• Pedoman ACC/AHA merekomendasikan ACE inhibitor untuk semua pasien dengan LVEF ≤40%, hipertensi, diabetes, atau CKD 1
• Untuk pasien intoleran ACE inhibitor, ARB direkomendasikan 1
• Manfaat mortalitas terbukti pada pasien post-MI dengan disfungsi LV 1

Catatan untuk HD: Monitor ketat kalium dan tekanan darah, terutama pada hari dialisis 1, 7

Aldosterone Antagonist

Pertimbangkan untuk EF 39%

• Spironolactone atau eplerenone direkomendasikan untuk pasien post-MI dengan EF ≤40% dan diabetes atau heart failure 1
• Kontraindikasi relatif pada HD: Risiko hiperkalemia sangat tinggi 7, 8
• Jika digunakan, monitor kalium setiap 5-7 hari sampai stabil, target K+ 4.0-5.0 mEq/L 7

Monitoring yang Diperlukan

Untuk Pasien HD dengan Regimen Ini:

1. Kalium serum: Periksa sebelum dan sesudah HD, terutama jika menambahkan RAAS inhibitor 7, 8
2. Tekanan darah: Pre dan post-HD, target <140/90 mmHg 1, 8
3. Fungsi jantung: Ekokardiografi ulang dalam 3-6 bulan untuk evaluasi respons terapi 6
4. Risiko perdarahan: Monitor Hb, tanda perdarahan, terutama dengan antiplatelet 4

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

1. Jangan menggunakan SGLT2 inhibitor pada pasien HD - tidak efektif 2
2. Jangan menggunakan dosis beta-blocker yang terlalu rendah pada heart failure - titrasi sampai dosis target 1
3. Jangan lupa menambahkan ACE inhibitor/ARB pada EF rendah - manfaat mortalitas terbukti 1
4. Jangan mengabaikan resistensi clopidogrel pada ESKD - pertimbangkan tes fungsi platelet atau alternatif antiplatelet 4
5. Jangan menambahkan aldosterone antagonist tanpa monitoring kalium ketat pada HD 7, 8

Regimen yang Direkomendasikan

Modifikasi yang disarankan:

• Plavix 75 mg: Lanjutkan (dengan pemahaman efikasi berkurang) 1, 4
• Forxiga 10 mg: HENTIKAN 2
• Concor: Titrasi bertahap ke 5-10 mg (target maksimal yang ditoleransi) 1
• Atorvastatin: Tingkatkan ke 40-80 mg 1
• Tambahkan: ACE inhibitor (misalnya ramipril 2.5-5 mg) atau ARB jika intoleran 1
• Pertimbangkan: Spironolactone 25 mg dengan monitoring kalium sangat ketat 1, 7