What are the acceptable limits of PT and APTT prolongation for surgery?

Batas Pemanjangan PT dan APTT untuk Operasi

Untuk operasi elektif, PT dan APTT harus dalam rentang normal atau mendekati normal (umumnya <1,5 kali nilai kontrol), dengan pertimbangan khusus berdasarkan jenis operasi dan risiko perdarahan.

Prinsip Umum Manajemen Koagulasi Perioperatif

Penghentian Antikoagulan Sebelum Operasi

• Warfarin harus dihentikan sekitar 5 hari sebelum operasi untuk memungkinkan normalisasi PT/INR, bukan waktu yang lebih singkat 1
• Warfarin dapat memperpanjang aPTT bahkan tanpa adanya heparin, dan elevasi aPTT yang berat (>50 detik) dengan PT/INR dalam rentang yang diinginkan telah diidentifikasi sebagai indikasi peningkatan risiko perdarahan pascaoperasi 2
• Heparin intravena harus dihentikan 4-6 jam sebelum operasi untuk memastikan efek antikoagulan minimal saat pembedahan 1
• LMWH dosis terapeutik harus diberikan terakhir kali sekitar 24 jam sebelum operasi, bukan 12 jam sebelum operasi, untuk meminimalkan efek antikoagulan residual 1

Target Nilai untuk Operasi

• Untuk prosedur invasif minimal pada pasien yang harus tetap diantikoagulasi, PT/INR dapat dipertahankan pada ujung bawah rentang terapeutik (INR 2,0-2,5) dengan kontrol hemostasis lokal yang efektif 2
• Pada pasien dengan penyakit hati, PT dan aPTT yang memanjang tidak selalu mencerminkan risiko perdarahan yang sebenarnya, karena generasi trombin dapat tetap normal meskipun PT/aPTT memanjang 3

Pertimbangan Berdasarkan Jenis Operasi

Operasi Risiko Perdarahan Rendah

• Operasi katarak dapat dilakukan dengan melanjutkan antikoagulan tanpa interupsi, karena risiko perdarahan minimal dan tidak membenarkan risiko trombotik dari penghentian 4
• Prosedur dental minor dapat dilakukan dengan melanjutkan warfarin dengan pemberian agen prohemostatik oral, atau menghentikan warfarin 2-3 hari sebelum prosedur 1
• Prosedur dermatologi minor dapat dilakukan dengan melanjutkan warfarin dan mengoptimalkan hemostasis lokal 1

Operasi Risiko Perdarahan Tinggi

• Pada pasien yang menerima antikoagulasi bridging dengan LMWH dosis terapeutik dan menjalani operasi risiko perdarahan tinggi, pertimbangan khusus diperlukan untuk timing penghentian dan restart 1
• Operasi mayor abdominal atau pelvis pada pasien kanker memerlukan profilaksis dengan LMWH 3400-5000 U sekali sehari atau UFH 5000 U tiga kali sehari 1

Manajemen Antiplatelet Perioperatif

Pasien dengan Stent Koroner

• Operasi harus ditunda minimal 6 minggu setelah pemasangan bare-metal stent dan minimal 6 bulan setelah pemasangan drug-eluting stent 1
• Jika operasi diperlukan dalam periode ini, dual antiplatelet therapy harus dilanjutkan meskipun ada risiko perdarahan yang tidak diketahui namun berpotensi besar 1
• Penghentian DAPT selama periode awal setelah pemasangan stent, terutama pada pasien yang menjalani operasi, dikaitkan dengan tingkat trombosis stent yang tidak dapat diterima dan seringkali katastrofik 1

Pasien Risiko Kardiovaskular Sedang-Tinggi

• Aspirin harus dilanjutkan pada pasien dengan risiko kardiovaskular sedang hingga tinggi yang menjalani operasi nonkardiak 1
• Pada pasien yang memerlukan operasi CABG dan menerima dual antiplatelet therapy, aspirin dilanjutkan sementara clopidogrel/prasugrel dihentikan 5 hari sebelum operasi 1

Evaluasi Laboratorium Preoperatif

Interpretasi PT/aPTT yang Memanjang

• Mixing study (campuran 1:1 plasma pasien dengan plasma normal) sangat penting untuk membedakan antara defisiensi faktor dan inhibitor seperti lupus anticoagulant 5
• Jika mixing study mengoreksi, ukur kadar Faktor VIII, IX, XI, dan XII untuk mengidentifikasi defisiensi spesifik 5
• Jika mixing study gagal mengoreksi, lakukan tes lupus anticoagulant spesifik 5

Penyebab Umum Pemanjangan

• Penyebab umum PT dan/atau aPTT yang memanjang adalah penggunaan antikoagulan oral atau heparin, defisiensi vitamin K, dan penyakit hati 6
• Defisiensi vitamin K adalah penyebab paling umum dari PT yang memanjang secara terisolasi (10% kasus), sementara lupus anticoagulant adalah penyebab paling umum dari aPTT yang memanjang secara terisolasi (5% kasus) 7

Peringatan Penting

• Jangan mengabaikan elevasi ringan pada pasien yang memerlukan operasi atau prosedur invasif, karena bahkan koagulopati ringan dapat meningkatkan risiko perdarahan 5
• Jangan memesan tes inhibitor Faktor VIII tanpa terlebih dahulu melakukan mixing study, karena ini mahal dan jarang positif pada pasien asimtomatik 5
• Lupus anticoagulant meningkatkan risiko trombotik, bukan risiko perdarahan—namanya menyesatkan 5
• SSRI seperti escitalopram dapat mengganggu ambilan serotonin platelet dan meningkatkan risiko perdarahan, terutama bila dikombinasikan dengan NSAID, aspirin, atau warfarin 5