What is the recommended antihypertensive management for patients with nephrotic syndrome (NS) and acute renal failure (ARF)?

Manejo Antihipertensivo en Síndrome Nefrótico con Falla Renal Aguda

En pacientes con síndrome nefrótico y falla renal aguda, NO inicie IECA/ARA-II inmediatamente; primero estabilice el volumen con diuréticos de asa y controle la presión arterial con bloqueadores de canales de calcio, retrasando los IECA/ARA-II hasta que la función renal se estabilice, especialmente si se sospecha enfermedad de cambios mínimos. 1

Evaluación Inicial Crítica

Identifique si el síndrome nefrótico es de inicio abrupto:

• Si la presentación es abrupta (días a semanas), sospeche enfermedad de cambios mínimos y evite absolutamente los IECA/ARA-II ya que pueden causar lesión renal aguda adicional en este contexto 1
• La falla renal aguda en síndrome nefrótico puede ser prerrenal (depleción de volumen), intrarrenal (necrosis tubular aguda), o por la enfermedad glomerular subyacente 1

Estrategia de Manejo por Fases

Fase 1: Estabilización Aguda (Primeras 48-72 horas)

Manejo del volumen y edema:

• Inicie diuréticos de asa (furosemida) como terapia de primera línea, con dosificación dos veces al día preferiblemente 1, 2
• Aumente la dosis de diurético de asa hasta lograr diuresis clínicamente significativa o hasta alcanzar la dosis máxima efectiva 1
• Si hay resistencia a furosemida, cambie a bumetanida o torasemida por mejor biodisponibilidad oral 1
• Para edema resistente, combine diuréticos de asa con tiazidas en dosis altas para bloqueo secuencial del nefrón 1

Control de presión arterial sin IECA/ARA-II:

• Use bloqueadores de canales de calcio (dihidropiridinas) como agentes antihipertensivos iniciales en presencia de falla renal aguda 3
• Los bloqueadores de canales de calcio mantienen eficacia incluso con función renal severamente deteriorada 3
• Meta de presión arterial sistólica <130 mmHg durante la fase aguda 1

Restricción dietética obligatoria:

• Restricción estricta de sodio a <2.0 g/día (<90 mmol/día) 1
• Esta medida es sinérgica con los diuréticos y esencial para el control del edema 1

Fase 2: Monitoreo de Estabilización (Días 3-14)

Vigilancia de función renal:

• Monitoree creatinina sérica, electrolitos y volumen urinario diariamente 1
• Evalúe si la falla renal aguda está mejorando, estable o empeorando 1

Efectos adversos de diuréticos a vigilar:

• Hipokalemia con diuréticos de asa y tiazidas 1
• Hiponatremia especialmente con tiazidas 1
• Depleción de volumen (especialmente en pacientes pediátricos y ancianos) 1
• Deterioro adicional de la TFG por depleción excesiva 1

Estrategias para resistencia diurética:

• Agregue espironolactona para mejorar edema/hipertensión y contrarrestar hipokalemia 1
• Considere amilorida para reducir pérdida de potasio y mejorar diuresis 1
• Acetazolamida puede ayudar con alcalosis metabólica de la diuresis 1
• En casos extremos: diuréticos de asa con albúmina intravenosa, ultrafiltración o hemodiálisis 1

Fase 3: Introducción de IECA/ARA-II (Después de Estabilización)

Criterios para iniciar IECA/ARA-II:

• La creatinina sérica debe estar estable o mejorando por al menos 5-7 días 1
• Descarte enfermedad de cambios mínimos si es posible (considere biopsia renal si no se ha realizado) 1
• El paciente debe estar euvolémico, no hipovolémico 1, 4

Protocolo de inicio:

• Comience con dosis bajas de IECA (enalapril 2.5 mg/día) o ARA-II (losartán 25 mg/día) 4, 5, 6
• Titule gradualmente hasta la dosis máxima tolerada o permitida, NO solo hasta control de presión arterial 1, 4
• La meta es reducción de proteinuria <1 g/día, no solo control de presión 1, 4

Monitoreo post-inicio de IECA/ARA-II:

• Verifique creatinina sérica y potasio a las 2-4 semanas del inicio 4, 7
• Acepte hasta 30% de aumento en creatinina sérica - esto es hemodinámico y esperado, NO es razón para suspender 1, 4, 7
• Suspenda IECA/ARA-II solo si la función renal continúa empeorando más allá del 30% o si hay hiperkalemia refractaria 1, 4

Manejo de hiperkalemia con IECA/ARA-II:

• Use diuréticos ahorradores de potasio (tiazidas o de asa) 1, 4, 7
• Considere agentes quelantes de potasio (patiromer o ciclosilicato de circonio y sodio) 1, 7
• Trate acidosis metabólica si bicarbonato sérico <22 mmol/L 1, 7

Fase 4: Optimización a Largo Plazo

Meta de presión arterial:

• Presión arterial sistólica <120 mmHg usando medición estandarizada en consultorio 1, 4, 7
• Si no se logra <120 mmHg, al menos alcanzar <130 mmHg 7
• En niños: presión arterial media en percentil 50 para edad, sexo y talla por monitoreo ambulatorio 1

Terapia combinada si es necesario:

• Agregue bloqueadores de canales de calcio si la presión no está controlada 3
• Considere antagonistas de receptores mineralocorticoides para proteinuria resistente (monitoree hiperkalemia) 1
• En casos refractarios: beta-bloqueadores, alfa-bloqueadores, agonistas alfa-2 centrales, o vasodilatadores 8

Modificaciones de estilo de vida sinérgicas:

• Mantenga restricción de sodio <2.0 g/día 1, 4, 7
• Normalización de peso si IMC >25 kg/m² 1, 7
• Cesación de tabaquismo 1, 7
• Ejercicio regular 1, 7

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Trampa #1: Iniciar IECA/ARA-II demasiado pronto

• En síndrome nefrótico de inicio abrupto con falla renal aguda, los IECA/ARA-II pueden empeorar dramáticamente la lesión renal aguda, especialmente en enfermedad de cambios mínimos 1
• Espere hasta que la función renal se estabilice antes de introducir estos agentes 1

Trampa #2: Suspender IECA/ARA-II prematuramente por elevación modesta de creatinina

• Un aumento de hasta 30% en creatinina es hemodinámico, esperado y aceptable 1, 4, 7
• Suspender prematuramente elimina la renoprotección crítica a largo plazo 4, 7

Trampa #3: No educar al paciente sobre días de enfermedad

• Instruya a los pacientes a suspender temporalmente IECA/ARA-II y diuréticos durante enfermedades intercurrentes con riesgo de depleción de volumen (gastroenteritis, fiebre alta) 1, 4
• Esta medida previene lesión renal aguda iatrogénica 1, 4

Trampa #4: Diuresis excesivamente agresiva

• La depleción de volumen puede empeorar la falla renal aguda y precipitar necrosis tubular aguda 1
• Monitoree signos de hipovolemia especialmente en pacientes pediátricos y ancianos 1

Trampa #5: Combinar IECA con ARA-II rutinariamente

• La combinación aumenta efectos adversos sin beneficio adicional en la mayoría de pacientes 4
• Considere combinación solo en adultos jóvenes con proteinuria refractaria y bajo supervisión estrecha 1, 6

Consideraciones Especiales en Pediatría

• En niños con síndrome nefrótico resistente a esteroides, los IECA pueden reducir proteinuria de manera significativa (de 277 mg/m²/hora a niveles menores) 9
• La reducción de proteinuria permite disminuir o eliminar dosis de diuréticos en muchos casos 9
• La combinación de IECA con ARA-II en dosis altas puede ser segura y efectiva en niños con síndrome nefrótico resistente a esteroides, reduciendo la proteinuria en 50% sin efectos adversos significativos 6
• Meta de proteinuria en niños: PCR <200 mg/g (<20 mg/mmol) o <8 mg/m²/hora en orina de 24 horas 1