Prise en charge des complications de chirurgie bariatrique avec antécédent d'ulcère perforé
Chez un patient présentant une péritonite par perforation d'ulcère après chirurgie bariatrique, procédez immédiatement à une exploration chirurgicale sans délai, et réalisez une suture primaire avec patch épiploïque par voie laparoscopique si le patient est stable hémodynamiquement et la perforation mesure moins de 1 cm. 1
Évaluation initiale et stabilisation
Stabilité hémodynamique détermine toute la stratégie chirurgicale:
- Patient instable: Exploration chirurgicale immédiate sans délai diagnostique supplémentaire 1
- Patient stable: Imagerie par tomodensitométrie avec contraste IV pour caractériser la perforation, mais ne retardez pas la chirurgie si la péritonite est évidente 2
- Initiez une antibiothérapie à large spectre couvrant les gram-négatifs et anaérobies immédiatement 2, 3
Exploration chirurgicale obligatoire
Lors de l'exploration, évaluez systématiquement: 1
- Toutes les anastomoses après bypass gastrique (gastro-jéjunale, jéjuno-jéjunale)
- L'estomac exclu (remnant gastrique)
- Le duodénum exclu
- Recherchez une fistule gastro-gastrique en cas d'ulcère marginal perforé, car elle est présente dans une proportion significative des cas et nécessite une révision chirurgicale bariatrique 1
Stratégie chirurgicale selon la stabilité
Patient stable avec perforation < 1 cm:
Réalisez une réparation laparoscopique avec suture primaire et patch épiploïque - c'est l'approche standard associée à une diminution du temps opératoire, des pertes sanguines et de la durée d'hospitalisation 1, 4, 5
Technique spécifique: 1
- Irrigation abdominale abondante au sérum physiologique
- Suture primaire de la perforation
- Renforcement par patch épiploïque (technique de Graham)
- Biopsies obligatoires de l'ulcération perforée pour exclure une malignité (présente dans 10-16% des cas) 1, 2
Patient instable ou péritonite diffuse:
Chirurgie de contrôle des dégâts (damage control surgery) avec abdomen ouvert 1, 2
- Laparotomie abrégée focalisée sur le contrôle de la source
- Technique d'abdomen ouvert
- Re-laparotomies planifiées toutes les 36-48 heures jusqu'à résolution de la péritonite 3, 6
Situations anatomiques particulières
Perforation de l'estomac exclu (remnant gastrique):
Options chirurgicales: 1
- Suture primaire avec patch épiploïque, OU
- Résection agrafée
- Envisagez un tube de gastrostomie proximal à la perforation si vous anticipez un iléus postopératoire significatif pour décompression et accès endoscopique 1
- Évaluez toujours la jéjuno-jéjunostomie pour sténose ou obstruction mécanique, car la perforation peut être secondaire à une surpression 1
Perforation duodénale de l'anse exclue:
Le traitement dépend de: 1
- Stabilité hémodynamique
- Taille de la perforation
- Étendue de la perte tissulaire
- Pour perforations étendues (>2 cm): considérez une duodénectomie épargnant le pancréas 2
Fistule gastro-gastrique identifiée:
Options chirurgicales en urgence: 1
- Résection simple de la fistule
- Résection avec révision de l'anastomose gastro-jéjunale
- Résection avec gastrectomie du remnant ± révision anastomotique
- Interposition épiploïque ou jéjunale pour diminuer la récurrence, mais seulement si sûr et ne prolonge pas excessivement la chirurgie 1
Facteurs de risque à identifier
L'antécédent d'ulcère perforé augmente significativement le risque de récidive. Les facteurs prédisposants incluent: 1, 5
- Tabagisme actif (41% des patients avec ulcère marginal perforé)
- Utilisation d'AINS (23% des cas)
- Corticostéroïdes
- Absence de prophylaxie par IPP (85% des patients n'étaient pas sous prophylaxie)
Pièges critiques à éviter
- Ne tentez JAMAIS de résections complexes chez un patient instable - faites d'abord le contrôle des dégâts 2, 6
- N'oubliez JAMAIS les biopsies de la perforation - la malignité est présente dans 10-16% des cas 1, 2
- Ne retardez pas l'exploration chirurgicale même si l'imagerie est "négative" - maintenez un haut index de suspicion et réalisez une laparoscopie diagnostique si les symptômes persistent 7
- N'explorez pas seulement le site de perforation - évaluez systématiquement toutes les anastomoses et l'anse exclue 1