What are the possible causes of vagal-type syncope following bariatric surgery and what is the appropriate management?

Causes et prise en charge des malaises vagaux après chirurgie bariatrique

Les malaises de type vagal après chirurgie bariatrique sont relativement fréquents, touchant environ 15% des patients dans la première année postopératoire, et nécessitent une prise en charge adaptée à leur étiologie.

Causes possibles des malaises vagaux post-chirurgie bariatrique

Causes hémodynamiques et vasculaires

• Hypotension orthostatique secondaire à une insuffisance autonomique après perte de poids rapide 1
• Hypovolémie relative due à une déshydratation ou à une restriction hydrique 2
• Thromboembolie pulmonaire, qui doit être systématiquement exclue en présence de détresse respiratoire et d'hypoxie 2
• Hémorragie digestive ou intra-abdominale non diagnostiquée 2

Causes métaboliques et nutritionnelles

• Hypoglycémie réactive post-prandiale, particulièrement après bypass gastrique 3
• Déficit en thiamine (vitamine B1), surtout en présence de vomissements, diarrhée ou non-adhérence aux suppléments vitaminiques 2
• Malnutrition protéino-énergétique, particulièrement après procédures malabsorptives 2

Causes mécaniques et digestives

• Syndrome de dumping précoce ou tardif 3, 4
• Sténose gastrique ou anastomotique entraînant des vomissements et une déshydratation 2
• Obstruction intestinale (hernie interne, volvulus, intussusception) provoquant des nausées et vomissements persistants 2
• Compression vagale par une complication chirurgicale (hématome, abcès) 5

Causes respiratoires

• Hypoxémie due à des apnées/hypopnées post-opératoires 2
• Syndrome d'hypoventilation lié à l'obésité 2

Conduite à tenir face à un malaise vagal post-chirurgie bariatrique

Évaluation initiale

• Rechercher les signes d'alarme : tachycardie ≥ 110 bpm, fièvre ≥ 38°C, hypotension, détresse respiratoire avec tachypnée et hypoxie, diminution du débit urinaire 2
• Évaluer la présence de nausées et vomissements persistants qui peuvent signaler une complication chirurgicale (hernie interne, volvulus, sténose gastro-intestinale, ischémie intestinale ou ulcère marginal) 2
• Rechercher des signes de saignement digestif (hématémèse, méléna, rectorragie) 2

Examens complémentaires

• Bilan biologique complet incluant glycémie, électrolytes, fonction rénale, NFS, bilan nutritionnel (albumine, préalbumine, vitamines) 2
• Scanner abdominal avec injection si suspicion de complication chirurgicale (fuite anastomotique, hernie interne, obstruction) 3
• Endoscopie digestive haute en cas de suspicion d'ulcère marginal ou de sténose 2, 3
• Transit baryté pour évaluer l'anatomie post-chirurgicale et rechercher une sténose 3
• Test d'inclinaison (tilt-test) pour confirmer l'origine vasovagale des malaises 1

Prise en charge thérapeutique

• Positionnement en position semi-assise avec tête surélevée pour améliorer l'oxygénation 2
• Réhydratation adaptée avec surveillance du bilan hydrique 2
• Oxygénothérapie si hypoxémie (saturation < 90%), mais à utiliser avec précaution car peut masquer les apnées 2
• Utilisation libérale de ventilation non invasive à pression positive (CPAP/BiPAP) en présence d'hypoxémie ou chez les patients avec syndrome d'apnées du sommeil préexistant 2
• Thromboprophylaxie mécanique et pharmacologique adaptée au poids du patient 2
• Ajustement des régimes alimentaires et de la texture des aliments 2
• Supplémentation vitaminique et minérale systématique, avec attention particulière à la thiamine 2
• Inhibiteurs de la pompe à protons pendant au moins 30 jours après bypass gastrique 2

Cas spécifiques

• En cas de malaises orthostatiques persistants : traitement standard de l'insuffisance autonomique (augmentation de l'apport hydrique et sodé, compression veineuse, midodrine) 1
• En cas de suspicion d'hémorragie digestive : endoscopie en urgence chez les patients stables, exploration chirurgicale sans délai chez les patients instables 2
• En cas d'obstruction intestinale : laparoscopie exploratrice dans les 12-24 premières heures chez les patients stables présentant des douleurs abdominales persistantes et des résultats cliniques et radiologiques non concluants 2

Points de vigilance

• Ne jamais retarder l'exploration chirurgicale chez les patients instables présentant des saignements gastro-intestinaux persistants 2
• Maintenir un seuil bas pour l'utilisation de la ventilation non invasive à pression positive chez les patients présentant des signes de détresse respiratoire 2
• Être attentif au risque de déficit en thiamine, qui doit être traité immédiatement s'il est suspecté 2
• Considérer systématiquement l'embolie pulmonaire en présence de détresse respiratoire et d'hypoxie 2