What should I do if I have pain in the left hypochondrium?

Douleur à l'hypochondre gauche : Évaluation et prise en charge

La tomodensitométrie (TDM) abdominale et pelvienne avec contraste intraveineux est l'examen d'imagerie de première intention recommandé pour évaluer une douleur de l'hypochondre gauche, avec une précision diagnostique de 98%. 1

Évaluation clinique initiale

L'évaluation doit rechercher activement les signes suivants qui orientent vers des pathologies spécifiques :

• Fièvre et leucocytose : suggèrent un processus inflammatoire ou infectieux nécessitant une imagerie urgente 1
• Douleur postprandiale avec perte de poids : évoque une ischémie mésentérique chronique, particulièrement chez les patients avec facteurs de risque athérosclérotiques 1
• Défense abdominale avec distension : présente dans 82,5% des cas de péritonite et augmente la probabilité de syndrome du compartiment abdominal 1
• Signes de péritonisme (défense, douleur à la décompression, absence de bruits intestinaux) : indiquent une perforation possible nécessitant une consultation chirurgicale immédiate 1

Pièges diagnostiques à éviter

Ne vous fiez pas uniquement à l'examen clinique : les taux d'erreur diagnostique varient de 34 à 68% sans imagerie 2. Chez les patients âgés, seulement 50% présentent une douleur dans les quadrants inférieurs lors de diverticulite colique gauche aiguë, et seulement 17% ont de la fièvre 3.

Stratégie d'imagerie recommandée

La TDM abdominale et pelvienne avec contraste IV est notée 8/9 (généralement appropriée) par l'American College of Radiology 1, 2 et offre plusieurs avantages critiques :

• Évaluation complète de la pathologie splénique, pancréatique, gastrique et vasculaire 1
• Détection de l'air extraluminal avec une valeur prédictive positive de 92% pour la perforation 1
• Identification de diagnostics alternatifs dans 49% des cas de douleur abdominale non localisée 1
• Guidage des décisions thérapeutiques et réduction des hospitalisations de plus de 50% 2

Alternatives d'imagerie

• Radiographie simple : non recommandée car elle a une valeur diagnostique très limitée 1
• Échographie : utilité limitée dans cette localisation en raison des gaz intestinaux et de l'ombre des côtes, bien qu'elle puisse identifier une pathologie splénique ou rénale 1
• IRM : non utile pour l'évaluation initiale de la douleur abdominale aiguë, moins sensible pour l'air extraluminal et les calculs urinaires 4

Diagnostic différentiel principal

Pathologies spléniques

• Infarctus splénique : peut se présenter avec une douleur de l'hypochondre gauche et une splénomégalie palpable, parfois associé à une mononucléose infectieuse 5

Pathologies pancréatiques

• La TDM avec contraste permet l'évaluation complète du pancréas pour détecter pancréatite, pseudokystes ou masses 1

Pathologies rénales

• Néphrolithiase ou pyélonéphrite : doivent être exclues en cas de douleur non spécifique sans fièvre 1
• La TDM sans contraste a une sensibilité et spécificité proche de 100% pour les calculs urinaires 4

Pathologies gastro-intestinales

• Dyspepsie fonctionnelle : cause la plus fréquente de douleur postprandiale de l'hypochondre gauche lorsque les examens ne révèlent aucune anomalie structurelle 1
• Abcès intra-abdominal : doit être considéré si la douleur est associée à de la fièvre ou une leucocytose 1

Algorithme de prise en charge

Si signes d'alarme présents (fièvre, hypotension, péritonisme)

1. Réanimation liquidienne agressive avec cristalloïdes pour restaurer une pression artérielle systolique >90 mmHg 3
2. Prélèvements sanguins immédiats : NFS avec formule, CRP (>170 mg/L prédit une diverticulite sévère avec sensibilité de 87,5%), lactates, hémocultures 3
3. Antibiotiques IV à large spectre immédiatement après les hémocultures si sepsis suspecté 1, 3
4. TDM abdominale et pelvienne avec contraste IV dès que le patient est hémodynamiquement stable 3

Interprétation de la TDM et décisions thérapeutiques

Rechercher spécifiquement :

• Air extraluminal (indique une perforation nécessitant une consultation chirurgicale) 1
• Formation d'abcès (la taille détermine la stratégie de drainage) 1
• Liquide libre avec rehaussement péritonéal (suggère une péritonite) 1
• Épaississement de la paroi intestinale avec infiltration de la graisse péricolique 2

Si douleur postprandiale sans signes d'alarme

1. Test pour Helicobacter pylori et traiter si positif 1
2. Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ou antagonistes des récepteurs H2 si les symptômes persistent 1
3. Antidépresseurs tricycliques comme option de deuxième ligne pour moduler la perception de la douleur 1
4. Référence en gastroentérologie pour endoscopie si symptômes réfractaires ou présence de signes d'alarme (âge avancé, antécédents familiaux de cancer gastro-intestinal supérieur, perte de poids, anémie) 1

Situations nécessitant une évaluation urgente

Consultez immédiatement aux urgences si :

• Fièvre avec douleur de l'hypochondre gauche 1
• Incapacité à évacuer gaz ou selles 2
• Sensibilité abdominale sévère avec défense 2
• Vomissements persistants 2
• Selles sanglantes 2
• Signes de choc (tachycardie, hypotension, confusion) 2
• Douleur progressivement aggravante sur plusieurs jours 2

Ne retardez jamais les antibiotiques en attendant l'imagerie chez un patient hypotensif, car la mortalité augmente significativement avec un traitement retardé en cas de choc septique 3.