Diferenças entre Dabigatrana e Rivaroxabana na Fibrilação Atrial
Para pacientes com fibrilação atrial, a dabigatrana (150 mg duas vezes ao dia) demonstra eficácia superior na prevenção de AVC comparada à rivaroxabana, enquanto a rivaroxabana apresenta maior risco de sangramento maior e intracraniano. 1
Eficácia na Prevenção de AVC
A dabigatrana 150 mg duas vezes ao dia reduziu significativamente o risco de AVC não-fatal em aproximadamente um terço comparada à varfarina, enquanto a rivaroxabana demonstrou apenas não-inferioridade (não superioridade) à varfarina 2
Em comparações indiretas, a rivaroxabana apresentou odds ratio de 1.35 para AVC ou embolia sistêmica versus dabigatrana 150 mg (p=0.04), indicando eficácia inferior 3
Ambos os medicamentos demonstraram eficácia similar em estudos observacionais de mundo real, sem diferenças estatisticamente significativas na prevenção de AVC (HR 1.00; IC 95% 0.75-1.32) 1
Perfil de Sangramento
A rivaroxabana está associada a risco 30% maior de sangramento maior comparada à dabigatrana (HR 1.30; IC 95% 1.10-1.53; P < 0.01) 1
O risco de hemorragia intracraniana é 79% maior com rivaroxabana versus dabigatrana (HR 1.79; IC 95% 1.12-2.86; P < 0.05) 1
Sangramento gastrointestinal é significativamente mais comum com rivaroxabana (3.2%) comparado à varfarina (2.2%, P < 0.001), enquanto a dabigatrana 150 mg não demonstrou diferença estatística em sangramento extracraniano maior versus varfarina 2
Mecanismo de Ação e Farmacocinética
A dabigatrana é um inibidor direto da trombina, enquanto a rivaroxabana é um inibidor direto do fator Xa 2
A dabigatrana requer administração duas vezes ao dia (150 mg BID), enquanto a rivaroxabana é administrada uma vez ao dia (20 mg QD com refeição noturna) 2, 4
A dabigatrana tem maior dependência de eliminação renal, o que requer monitoramento mais rigoroso da função renal 4, 5
Ajuste de Dose na Insuficiência Renal
Para insuficiência renal moderada (ClCr 30-50 mL/min): dabigatrana reduz para 110 mg duas vezes ao dia, enquanto rivaroxabana reduz para 15 mg uma vez ao dia 4
Para insuficiência renal grave (ClCr 15-30 mL/min): dabigatrana pode ser considerada em 75 mg duas vezes ao dia (embora segurança não estabelecida), e rivaroxabana 15 mg diariamente (dados de segurança limitados) 2, 4
Ambos são contraindicados em doença renal terminal (ClCr <15 mL/min) ou diálise devido à falta de evidências sobre o balanço risco-benefício 2
Considerações Especiais para Condução AV Prejudicada
A presença de bloqueio atrioventricular não altera a escolha entre dabigatrana e rivaroxabana, pois ambos são indicados para prevenção de AVC na fibrilação atrial não-valvar independentemente de distúrbios de condução 2
O controle da frequência ventricular com betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio não-diidropiridínicos é recomendado independentemente do anticoagulante escolhido 2
Contraindicações Absolutas
Ambos são contraindicados em válvulas cardíacas mecânicas - a dabigatrana especificamente demonstrou dano em ensaio clínico 2
Nenhum dos dois deve ser usado em estenose mitral moderada a grave ou doença valvar hemodinamicamente significativa 6
Evitar combinação com inibidores potentes de P-gp (cetoconazol, dronedarona, ritonavir) especialmente com ClCr <50 mL/min 4
Monitoramento Necessário
A função renal deve ser avaliada antes de iniciar qualquer anticoagulante oral direto, com monitoramento anual para função renal normal e mais frequente para insuficiência renal moderada 4
A dabigatrana requer monitoramento mais rigoroso da função renal devido à maior eliminação renal (80% versus 33% da rivaroxabana) 4, 5
Reversão e Manejo de Sangramento
Não há antídoto específico disponível para dabigatrana no momento da maioria dos estudos citados, enquanto estratégias de reversão para ambos os medicamentos são limitadas 5, 7
O manejo de sangramento requer suspensão imediata, suporte hemodinâmico e medidas locais de hemostasia 7
Interações Medicamentosas
Ambos têm risco aumentado de sangramento quando combinados com AINEs, antiplaquetários, ISRSs ou ISRNs - essas combinações devem ser evitadas quando possível 4
A dabigatrana tem maior potencial de interação com inibidores de P-gp e medicamentos que prejudicam a função renal 5
Efeitos Adversos Específicos
A dabigatrana causa dispepsia em aproximadamente 6% dos pacientes versus 1.4% com varfarina, um efeito adverso não observado com rivaroxabana 5
Ambos demonstraram possível aumento de risco de infarto do miocárdio comparado à varfarina (aproximadamente 0.2% de excesso com dabigatrana) 5
Armadilhas Comuns a Evitar
Subdosagem inadequada: estudos demonstram que 52% dos pacientes recebendo dose reduzida de rivaroxabana não preenchiam critérios de bula para redução, frequentemente baseado em estimativa imprecisa da função renal 8
Falha em reavaliar função renal periodicamente: leva a dosagem inadequada e risco aumentado de sangramento 4
Uso em pacientes com doença valvar: ambos são contraindicados em estenose mitral e válvulas mecânicas - varfarina permanece o padrão-ouro nestes casos 2, 6