Investigação de AVC em Paciente Jovem
Em pacientes jovens com AVC, a investigação inicial deve ser realizada de forma urgente e sistemática, com foco em identificar causas potencialmente tratáveis e determinar elegibilidade para terapias agudas, seguida de investigação etiológica expandida para causas menos comuns nesta faixa etária.
Avaliação Inicial Urgente (Primeiras Horas)
Exames Laboratoriais Essenciais
- Hemograma completo, eletrólitos, glicemia, função renal (creatinina, TFG estimada), coagulação (INR, TTPa) e troponina devem ser solicitados imediatamente 1, 2
- A glicemia deve ser monitorizada pelo menos 4 vezes ao dia nos primeiros 3 dias 3
- Importante: Não aguardar resultados laboratoriais para iniciar neuroimagem ou tratamento agudo, exceto em situações específicas (ex: paciente em uso de varfarina necessita INR) 1
Neuroimagem Imediata
- TC de crânio sem contraste é obrigatória e deve ser realizada imediatamente para excluir hemorragia intracraniana 1, 2
- Angiotomografia (angio-TC) do arco aórtico ao vértice deve ser realizada no momento da TC inicial quando possível, para avaliar circulação extra e intracraniana 2
- Meta: completar TC em 25 minutos da chegada, com interpretação em 45 minutos 1
- RM cerebral pode ser considerada, mas TC é preferível nas primeiras 6 horas por ter validação superior para detecção de hemorragia aguda 1
Avaliação Cardiovascular
- Eletrocardiograma deve ser realizado devido à alta incidência de doença cardíaca em pacientes com AVC 1
- Pode ser diferido após decisão sobre tratamento agudo se o paciente estiver hemodinamicamente estável 1
- Radiografia de tórax não é rotineiramente necessária, apenas se houver evidência clínica de doença cardíaca ou pulmonar aguda 1
Exame Neurológico Padronizado
- Utilizar escala validada de gravidade do AVC, preferencialmente NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) ou Escala Neurológica Canadense 1, 2
- Avaliar sinais vitais: frequência e ritmo cardíaco, pressão arterial, temperatura, saturação de oxigênio, estado de hidratação e presença de atividade convulsiva 1, 2
Investigação Etiológica Expandida para Pacientes Jovens
Causas Específicas em Jovens
Em pacientes jovens (<50 anos), o espectro etiológico difere significativamente, incluindo 4:
- Dissecção arterial extracraniana (causa importante em jovens)
- Malformações vasculares (aneurismas, malformações arteriovenosas, cavernomas)
- Trombose venosa cerebral
- Estados de hipercoagulabilidade
- Causas infecciosas/inflamatórias
Exames Adicionais Recomendados
- Perfil lipídico em jejum, VHS e/ou PCR devem ser incluídos na investigação inicial 3
- Ultrassom Doppler de carótidas urgente para pacientes com sintomas de território carotídeo que sejam candidatos potenciais a revascularização carotídea 3
- Imagem vascular (angiotomografia, angiorressonância ou angiografia por cateter) para detectar oclusões arteriais intra ou extracranianas 1
- Ecocardiograma para investigar fonte cardioembólica
- Investigação de trombofilias e estados de hipercoagulabilidade (especialmente em jovens sem fatores de risco tradicionais)
Exames NÃO Rotineiramente Indicados
- Punção lombar: não é necessária na maioria dos casos, pois a neuroimagem tem alta sensibilidade para hemorragia intracraniana 1
- Indicada apenas se houver suspeita de hemorragia subaracnóidea com TC negativa ou infecção do sistema nervoso central 1
- Eletroencefalograma: apenas se houver suspeita de convulsões como causa dos déficits ou como complicação do AVC 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não atrasar neuroimagem aguardando resultados laboratoriais - a janela terapêutica para trombólise é crítica (3-4,5 horas) 1, 5
- Não solicitar radiografia de tórax rotineiramente - altera conduta em apenas 3,8% dos casos sem indicação clínica específica 1
- Considerar função renal antes de angio-TC, mas em AVC incapacitante agudo, priorizar "neurônios sobre néfrons" 1
- Não esquecer triagem de disfagia nas primeiras 24 horas para prevenir pneumonia aspirativa 1, 3, 2
- Em jovens, não assumir etiologia aterosclerótica sem investigar causas menos comuns como dissecção arterial, trombofilias e malformações vasculares 4