Gestione degli Anticorpi Anti-Core dell'Epatite B Totali
Valutazione Iniziale Essenziale
Se hai anticorpi anti-core HBV totali positivi (anti-HBc), devi immediatamente misurare HBsAg, anti-HBs e HBV DNA per determinare se hai un'infezione cronica attiva, un'infezione pregressa risolta, o un'infezione occulta. 1, 2
Test Sierologici Richiesti
- HBsAg (antigene di superficie dell'epatite B): Positivo per oltre 6 mesi definisce l'infezione cronica da HBV 1
- Anti-HBs (anticorpo contro l'antigene di superficie): Se positivo con HBsAg negativo, indica infezione risolta con immunità 2, 3
- HBV DNA quantitativo mediante PCR: Essenziale per valutare lo stato di replicazione virale e distinguere tra portatore inattivo e malattia attiva 1, 2
- ALT/AST: Transaminasi elevate indicano infiammazione epatica che richiede considerazione del trattamento 1, 2
- HBeAg/anti-HBe: Importante per la classificazione della malattia 2
Interpretazione Basata sul Profilo Sierologico
Scenario 1: HBsAg Positivo (Infezione Cronica da HBV)
Inizia immediatamente la terapia antivirale con entecavir 0,5 mg al giorno, tenofovir disoproxil fumarato, o tenofovir alafenamide se HBV DNA ≥2.000 UI/mL E ALT elevata. 1, 2
- Per l'epatite cronica B HBeAg-negativa: L'American Association for the Study of Liver Diseases raccomanda agenti con alta barriera alla resistenza (entecavir, tenofovir disoproxil fumarato, o tenofovir alafenamide) 1, 2
- Evita la lamivudina: Tassi di resistenza fino al 70% in 5 anni 2
- Pazienti con cirrosi: Devono essere trattati immediatamente con qualsiasi HBV DNA rilevabile, indipendentemente dai livelli di ALT 2
- Terapia a lungo termine: Tipicamente richiesta per l'epatite cronica B HBeAg-negativa 1, 2
Scenario 2: HBsAg Negativo con Anti-HBc Positivo
Questo indica tre possibilità:
A. Infezione Pregressa Risolta (se anti-HBs positivo)
- Nessun trattamento necessario: Il paziente ha immunità 2, 3
- Eccezione critica: Se è pianificata una terapia immunosoppressiva o chemioterapia, è necessaria la profilassi antivirale 4, 2
B. Epatite B Occulta (se anti-HBs negativo o basso)
- Misura HBV DNA per confermare 2
- Monitora attentamente: Rischio di riattivazione con immunosoppressione 3
C. Fase Finestra dell'Infezione Acuta (se IgM anti-HBc positivo)
Gestione Speciale per Pazienti Oncologici o Immunosoppressi
Tutti i pazienti con cancro che anticipano una terapia anticancro sistemica devono essere testati per HBV mediante 3 test—HBsAg, anti-HBc totale, e anti-HBs—prima o all'inizio della terapia anticancro sistemica. 4
Profilassi Antivirale Obbligatoria
- Pazienti HBsAg-positivi: Devono ricevere terapia profilattica antivirale per la durata della terapia anticancro, più almeno 12 mesi dopo l'ultima terapia anticancro 4
- Pazienti HBsAg-negativi, anti-HBc-positivi che ricevono anticorpi anti-CD20 (es. rituximab) o trapianto di cellule staminali: La profilassi anti-HBV è raccomandata 4
- Altri pazienti HBsAg-negativi, anti-HBc-positivi: Possono essere monitorati attentamente con ALT, HBV DNA e HBsAg con l'intento di terapia on-demand 4
- Farmaci preferiti: Entecavir, tenofovir disoproxil fumarato, o tenofovir alafenamide con alta barriera alla resistenza 4
- Durata: Continuare durante la terapia immunosoppressiva e per almeno 6 mesi (o almeno 12 mesi per pazienti che ricevono terapie anti-CD20) dopo il completamento 4
Monitoraggio Durante l'Immunosoppressione
- Per pazienti monitorati senza profilassi: I livelli di HBV-DNA devono essere ottenuti ogni 1-3 mesi 4
- Controlli di base: ALT e livello di HBV DNA prima o all'inizio della terapia anticancro, e ogni 6 mesi durante la terapia antivirale 4
- Monitorare fino a 12 mesi dopo la cessazione della terapia anti-HBV 4
Protocollo di Monitoraggio del Trattamento
Per i pazienti che iniziano la terapia antivirale, monitora HBV DNA ogni 3 mesi fino a quando non è rilevabile, poi ogni 6 mesi. 1, 2
- Enzimi epatici (ALT/AST): Ogni 3-6 mesi 1, 2
- HBsAg quantitativo annuale: Per valutare la potenziale perdita di HBsAg 2
- Funzione renale: Se in terapia con tenofovir 2
- Flare epatitici: Si presentano come livelli elevati di ALT (aumento >3× basale e >100 U/L) 4
Sorveglianza del Carcinoma Epatocellulare
Ecografia ogni 6 mesi per pazienti ad alto rischio, inclusi uomini asiatici >40 anni, donne asiatiche >50 anni, qualsiasi paziente con cirrosi, storia familiare di HCC, ed età >40 anni con elevazione persistente di ALT. 2
Misure Preventive Aggiuntive
- Vaccinazione contro l'epatite A: Se anti-HAV negativo, poiché la coinfezione aumenta la mortalità di 5,6-29 volte 2
- Astinenza dall'alcol: Anche il consumo limitato peggiora gli esiti 2
- Screening per coinfezioni: Anti-HCV, anti-HDV (se storia di uso di droghe per via iniettiva), anti-HIV 2
- Vaccinare i contatti: Testare tutti i contatti domestici e sessuali per HBsAg e anti-HBs, e vaccinare i contatti seronegativi immediatamente 3
- Prevenzione della trasmissione: Coprire le ferite aperte e pulire le fuoriuscite di sangue con candeggina, poiché l'HBV può sopravvivere sulle superfici ambientali per almeno 1 settimana 4, 3
Insidie Comuni da Evitare
- Non ritardare la terapia anticancro: La terapia anticancro non deve essere ritardata per i risultati di questi test di screening 4
- Falsi positivi anti-HBc: Possono verificarsi dopo la somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa (IVIG), con un tasso di trasferimento passivo del 15% 4
- Anti-HBc isolato: Richiede una valutazione attenta—può rappresentare infezione risolta con anti-HBs in diminuzione, anti-HBc falso positivo, periodo finestra dell'infezione acuta, o infezione occulta da HBV 2, 3
- Rischio di riattivazione: 3-45% a seconda del regime, con il rischio più alto da anticorpi monoclonali anti-CD20/CD52, corticosteroidi ad alte dosi e trapianto di cellule staminali ematopoietiche 3