Tontura com Fluoxetina 10 mg/dia em Criança: Avaliação e Manejo
A tontura em uma criança usando fluoxetina 10 mg/dia após troca de sertralina por comportamento agressivo pode representar ativação comportamental induzida pela medicação, e não apenas um efeito colateral benigno, exigindo avaliação cuidadosa e possível redução de dose.
Contexto da Troca de Medicação
A fluoxetina foi escolhida após falha da sertralina no controle do componente agressivo, o que é uma estratégia razoável baseada em evidências:
- A fluoxetina demonstrou eficácia específica para comportamento agressivo impulsivo em estudos controlados, com redução sustentada da agressividade e irritabilidade aparecendo após 2-3 meses de tratamento 1
- A dose de 10 mg/dia está dentro da faixa terapêutica pediátrica (2,4-20 mg/dia, média 9 mg/dia) utilizada em estudos com crianças 2
Interpretação da Tontura
A tontura relatada pode não ser um efeito colateral isolado, mas parte de um quadro de ativação comportamental:
- A Academia Americana de Psiquiatria da Infância e Adolescência alerta que a fluoxetina pode causar ativação comportamental, especialmente em crianças mais jovens, manifestando-se como inquietação motora ou mental, impulsividade, insônia e agressão 3
- A tontura pode acompanhar outros sintomas de ativação como nervosismo, insônia e ansiedade, que são os efeitos adversos mais comuns da fluoxetina 4, 5
- Crianças mais jovens são particularmente suscetíveis à ativação comportamental com SSRIs 3
Avaliação Necessária
Antes de atribuir a tontura a um efeito colateral benigno, investigue:
- Presença de outros sinais de ativação comportamental: inquietação motora, insônia de início recente, aumento paradoxal da impulsividade ou agressividade, fala acelerada, comportamento desinibido 3
- Distinção crítica entre ativação comportamental e mania/hipomania, pois esta última requer intervenção farmacológica mais ativa 3
- Tempo de início dos sintomas em relação ao início da fluoxetina (ativação tipicamente ocorre precocemente no tratamento ou com aumentos de dose) 3
Manejo Recomendado
Se houver sinais de ativação comportamental:
- Reduza a dose de fluoxetina imediatamente (considerar redução para 5 mg/dia ou dose em dias alternados) 3
- Monitore de perto por 1-2 semanas para resolução dos sintomas, pois a ativação comportamental tipicamente melhora rapidamente após redução de dose 3
- Se os sintomas persistirem após redução de dose, considere trocar para outro SSRI com menor potencial de ativação 3
Se for tontura isolada sem outros sinais de ativação:
- A tontura é um efeito adverso conhecido da fluoxetina, relatado em estudos pediátricos 2
- Mantenha a dose atual e monitore, pois efeitos adversos leves frequentemente se resolvem em 4-5 dias 6
- Considere administração com alimentos para reduzir efeitos gastrointestinais associados
Considerações sobre Titulação
- A fluoxetina tem meia-vida longa (4 dias após uso prolongado, com metabólito ativo norfluoxetina tendo meia-vida de 7 dias), o que significa que ajustes de dose devem ser feitos com intervalos de pelo menos 1-2 semanas 4, 7
- A titulação lenta é melhor tolerada e ajuda a evitar ultrapassar a dose ótima inadvertidamente 8
- O efeito terapêutico completo da fluoxetina para agressividade pode levar 2-3 meses, então paciência é necessária se a medicação for tolerada 1
Vigilância Crítica
- Monitore rigorosamente para ideação suicida, piora da agitação e emergência de sintomas maníacos ou hipomaníacos ao ajustar medicações 3
- Eduque a família sobre sinais de alerta e a importância de não ajustar medicações sem orientação médica 3
- O tempo esperado para melhora após redução de dose é tipicamente dias a 2 semanas 3
Armadilhas Comuns
- Não ignorar tontura como "efeito colateral normal" sem avaliar o contexto completo de ativação comportamental 3
- Não aumentar a dose prematuramente antes de 1-2 semanas devido à longa meia-vida 4, 7
- Não descontinuar abruptamente se houver problemas, pois embora a fluoxetina raramente cause síndrome de descontinuação devido à meia-vida longa, mudanças bruscas podem desestabilizar o quadro 5