What is the best support for persistent pulmonary hypertension between dopamine, dobutamine (inotropic agents), norepinephrine (noradrenaline) and epinephrine (adrenaline)?

Dukungan Hemodinamik Terbaik untuk Hipertensi Pulmonal Persisten

Dobutamin adalah pilihan terbaik sebagai inotropik untuk hipertensi pulmonal persisten karena memiliki efek netral atau menguntungkan terhadap resistensi vaskular pulmonal (PVR), sementara dopamin dosis tinggi harus dihindari karena meningkatkan PVR secara signifikan dan memperburuk PPHN. 1, 2

Prinsip Dasar Pemilihan Vasopresor/Inotropik pada Hipertensi Pulmonal

Pedoman utama dalam memilih agen vasoaktif adalah mempertahankan resistensi vaskular sistemik (SVR) lebih tinggi dari resistensi vaskular pulmonal (PVR) untuk mencegah iskemia ventrikel kanan. 1 Jika gradien bergeser sehingga PVR melebihi SVR (tekanan arteri pulmonal sistolik > tekanan arteri sistemik sistolik), hasilnya adalah iskemia ventrikel kanan yang dapat fatal. 1

Ranking Agen Berdasarkan Efek pada Sirkulasi Pulmonal

Pilihan Pertama: Dobutamin

• Dobutamin memiliki efek netral atau menguntungkan terhadap PVR dan merupakan pilihan utama untuk dukungan inotropik pada pasien hipertensi pulmonal. 1
• Meningkatkan cardiac output dan stroke volume tanpa meningkatkan resistensi vaskular pulmonal. 1
• Sering dipilih dibanding milrinone karena waktu paruh yang lebih pendek, memberikan kontrol lebih baik jika terjadi hipotensi. 1
• Dosis: 2-20 mcg/kg/menit. 1

Pilihan Kedua: Epinefrin

• Epinefrin memiliki efek netral atau menguntungkan terhadap PVR dan dapat digunakan sebagai alternatif. 1
• Meningkatkan cardiac output dan menurunkan resistensi vaskular sistemik. 3
• Rasio SVR terhadap PVR menurun dengan epinefrin, yang dapat menguntungkan dalam beberapa situasi. 3
• Dosis: 0.05-0.5 mcg/kg/menit. 1

Pilihan Ketiga (dengan Hati-hati): Norepinefrin

• Norepinefrin dapat digunakan hanya jika hipotensi berat mengancam perfusi sistemik, tetapi harus digunakan dengan sangat hati-hati. 1
• Meningkatkan resistensi vaskular pulmonal sebesar 26% dalam studi sepsis dengan hipertensi pulmonal. 4
• Dapat memperburuk afterload ventrikel kanan meskipun meningkatkan tekanan perfusi koroner. 4
• Dosis: 0.2-1.0 mcg/kg/menit. 1

Hindari: Dopamin Dosis Tinggi

• Dopamin dosis tinggi (>10 mcg/kg/menit) secara signifikan meningkatkan PVR dan memperburuk PPHN karena stimulasi alfa-adrenergik yang menyebabkan vasokonstriksi pulmonal. 2
• Dopamin dosis rendah (2-5 mcg/kg/menit) dapat meningkatkan cardiac output dengan efek minimal pada PVR. 5, 6
• Namun, pada dosis yang diperlukan untuk dukungan vasopresor (>5 mcg/kg/menit), efek alfa-adrenergik mendominasi dan meningkatkan PVR. 1, 2

Strategi Kombinasi yang Direkomendasikan

Untuk Pasien dengan Hipotensi dan Output Rendah:

1. Mulai dengan dobutamin untuk dukungan inotropik (2-20 mcg/kg/menit). 1
2. Tambahkan vasopresin dosis replacement untuk mempertahankan SVR tanpa meningkatkan PVR, terutama pada pasien septik. 1
3. Jika masih hipotensi, pertimbangkan epinefrin sebagai alternatif atau tambahan. 1, 2

Untuk Pasien dengan PPHN Neonatal:

1. Optimalisasi rekrutmen paru dan oksigenasi adalah prioritas pertama sebelum vasopresor. 2
2. Inhaled nitric oxide (iNO) 20 ppm adalah terapi lini pertama untuk menurunkan PVR secara selektif. 1, 2
3. Jika diperlukan dukungan inotropik, gunakan dobutamin atau milrinone, bukan dopamin dosis tinggi. 1
4. Hindari dopamin dosis tinggi karena memperburuk PPHN. 2

Agen Tambahan untuk Dipertimbangkan

Milrinone/Enoximone (Phosphodiesterase Inhibitors):

• Memiliki efek inotropik dan vasodilatasi pulmonal. 1
• Menurunkan tekanan arteri pulmonal, wedge pressure, dan resistensi vaskular pulmonal. 1
• Efeknya dipertahankan selama terapi beta-blocker karena bekerja distal dari reseptor beta-adrenergik. 1
• Dosis milrinone: bolus 25-75 mcg/kg selama 10-20 menit (opsional jika tekanan darah stabil), infus 0.375-0.75 mcg/kg/menit. 1

Levosimendan:

• Calcium sensitizer dengan efek vasodilatasi pulmonal. 1
• Menurunkan resistensi vaskular pulmonal dan meningkatkan cardiac output. 1
• Dosis: bolus 12 mcg/kg selama 10 menit (hindari pada hipotensi), infus 0.1 mcg/kg/menit. 1

Perangkap Klinis yang Harus Dihindari

1. Jangan menunda epinefrin jika kombinasi dopamin/dobutamin tidak efektif pada pasien yang sangat tidak stabil. 2
2. Jangan menggunakan dopamin dosis tinggi sebagai vasopresor utama pada hipertensi pulmonal karena meningkatkan PVR. 2
3. Jangan menghentikan atau mengurangi vasopresor berdasarkan perubahan CBC - perubahan hematologi bukan efek langsung dopamin tetapi akibat flebotomi dan hemodilusi. 7
4. Jangan lupa resusitasi cairan yang adekuat sebelum memulai vasopresor - hingga 60 mL/kg mungkin diperlukan pada jam pertama untuk syok neonatal. 1, 2

Target Terapi yang Harus Dicapai

• Capillary refill ≤2 detik. 2, 8
• Nadi normal tanpa perbedaan antara perifer dan sentral. 2
• Ekstremitas hangat. 2, 8
• Urine output >1 mL/kg/jam. 2, 8
• Tekanan darah normal untuk usia. 2
• Saturasi oksigen arteri >95%. 2
• Perbedaan saturasi oksigen preductal-postductal <5% (khusus untuk PPHN). 2
• Saturasi oksigen vena sentral >70%. 2
• Cardiac index >3.3 L/min/m². 2