Meilleur examen pour la diverticulite
La tomodensitométrie (TDM) abdominale et pelvienne avec contraste intraveineux est l'examen de choix pour le diagnostic de la diverticulite, avec une sensibilité de 94-99% et une spécificité de 99-100%. 1, 2, 3
TDM avec contraste IV : L'examen de référence
La TDM avec contraste intraveineux représente le gold standard pour plusieurs raisons critiques :
Précision diagnostique supérieure : La TDM atteint une sensibilité de 98-99% et une spécificité de 99-100%, surpassant toutes les autres modalités d'imagerie 2, 3, 4
Détection des complications : La TDM identifie avec précision les abcès, les perforations, les fistules et les sténoses, permettant une stratification du risque et une planification thérapeutique appropriée 1, 2
Impact sur la prise en charge : L'imagerie précoce par TDM réduit les admissions hospitalières de >50%, raccourcit la durée de séjour, et permet un triage précis entre prise en charge ambulatoire et hospitalière 2
Prédiction pronostique : La TDM peut prédire les résultats défavorables en identifiant les segments coliques longs atteints, les abcès rétropéritonéaux, et l'air extraluminal, qui sont associés à la récurrence, l'échec du traitement médical et la nécessité chirurgicale 1
Protocole TDM optimal
Le contraste IV est essentiel : Il améliore significativement la détection des anomalies subtiles de la paroi intestinale, l'inflammation murale, et les complications comme les abcès 2
Le contraste oral peut être ajouté : La TDM sans contraste avec contraste oral est moins précise que la TDM avec contraste IV et oral, mais supérieure à la TDM sans contraste 1
Éviter l'imagerie biphasique : La combinaison de TDM sans contraste et avec contraste (imagerie biphasique) est inutile et non recommandée 1
Alternatives à la TDM
Échographie : Alternative de première ligne dans certains contextes
L'échographie peut être considérée comme examen initial dans des situations spécifiques :
Performance diagnostique : L'échographie avec compression graduée démontre une sensibilité >90% et une valeur prédictive positive >90% pour la diverticulite non compliquée 1, 5
Recommandation européenne : Un groupe d'experts européens a recommandé l'échographie comme modalité de première ligne en 2019, avec une note "A+" 1
Approche échelonnée : L'échographie en première intention suivie de la TDM si non concluante est une stratégie sûre qui peut réduire le nombre de TDM sans effet négatif sur les soins 1, 5
Limitations importantes de l'échographie
Maladie compliquée : L'échographie manque jusqu'à 79-80% des cas de diverticulite compliquée 1, 5
Patients obèses : La précision diminue substantiellement chez les patients obèses et avec atteinte sigmoïdienne distale 1, 5
Dépendance de l'opérateur : Un minimum de 500 examens est requis pour atteindre la compétence 1
Spécificité inférieure : L'échographie a probablement une spécificité inférieure à la TDM et est moins susceptible d'identifier un diagnostic alternatif 1
IRM : Alternative de deuxième ligne
Performance : L'IRM montre une sensibilité de 94% et une spécificité de 88%, mais les données proviennent de petites études avec biais méthodologiques 1, 5
Avantages : Absence de radiation ionisante, résolution supérieure des tissus mous pour détecter les abcès et fistules 5
Inconvénients : Temps d'acquisition plus long, coût plus élevé, disponibilité limitée, moins sensible pour l'air extraluminal, et plus affectée par les artéfacts de mouvement chez les patients gravement malades 1, 5
Populations spéciales
Femmes enceintes
- Échographie ou IRM : Chez les patientes enceintes avec suspicion de diverticulite, l'échographie ou l'IRM peuvent être considérées pour éviter l'exposition aux radiations 5, 2
Examens à éviter
Radiographie simple : Non utile pour le diagnostic de diverticulite et ne devrait pas être l'examen initial 1, 5
Lavement baryté : Supplanté par la TDM, avec sensibilité et spécificité inférieures, ne démontrant que les effets secondaires de l'inflammation sans visualiser la pathologie péricolique ou les abcès 5
Échographie transvaginale : Non utile pour le diagnostic de diverticulite compliquée 1
Pièges cliniques à éviter
Ne pas se fier au diagnostic clinique seul : Les taux de mauvais diagnostic sans imagerie varient de 34-68%, et seulement 25% des patients présentent la triade classique de douleur au quadrant inférieur gauche, fièvre et leucocytose 2
Ne pas omettre le contraste IV sans bonne raison : La sensibilité pour détecter les complications diminue significativement sans rehaussement par contraste IV 2
Ne pas se fier uniquement à l'échographie quand une maladie compliquée est possible : Utiliser la TDM pour confirmer ou exclure les complications 5