What are the CT scan criteria for categorizing complicated diverticulitis in a patient, particularly an adult over 40 with a history of gastrointestinal disease?

Critères scannographiques pour catégoriser la diverticulite compliquée

La tomodensitométrie (TDM) abdominopelvienne avec contraste intraveineux permet de distinguer la diverticulite compliquée de la non-compliquée en identifiant les complications spécifiques : abcès (≥3-4 cm nécessitant drainage), perforation avec air libre à distance (>5 cm de l'anse pathologique), péritonite diffuse, fistules, ou obstruction intestinale. 1, 2

Classification radiologique de la diverticulite compliquée

La TDM permet de stratifier la diverticulite aiguë en deux catégories principales avec une sensibilité de 94-99% et une spécificité de 97-100% 1, 2:

Diverticulite non-compliquée

• Épaississement isolé de la paroi intestinale avec augmentation de la densité de la graisse périviscérale 3
• Absence d'abcès, de perforation, de fistule ou d'obstruction 4, 3

Diverticulite compliquée - Système de classification par stades

Stade 1A: Microperforation sans abcès et/ou atteinte péritonéale localisée 3

Stade 1B: Abcès de diamètre ≤4 cm 3

• Ces petits abcès peuvent être traités par antibiotiques IV seuls 2

Stade 2A: Abcès de diamètre >4 cm 3

• Indication de drainage percutané guidé par TDM en première ligne pour éviter la chirurgie d'urgence en terrain contaminé 2, 5

Stade 2B: Présence d'air libre à distance >5 cm de l'anse pathologique 3

• Paramètre significatif corrélé à la nécessité de prise en charge chirurgicale 1

Stade 3: Liquide diffus dans au moins deux quadrants abdominaux distants sans air libre 3

Stade 4: Liquide diffus et air libre distant - péritonite généralisée 3

• Indication de laparotomie urgente avec résection colique 4

Protocole TDM optimal

Le contraste intraveineux est essentiel pour 2, 6:

• Détecter les anomalies subtiles de la paroi intestinale
• Identifier le rehaussement mural associé à l'inflammation
• Visualiser les complications (abcès, fistules, perforations)
• Distinguer avec précision la maladie compliquée de la non-compliquée

Le contraste oral n'est généralement pas nécessaire pour la plupart des patients, et le contraste oral positif peut masquer le rehaussement mural subtil 6

Signes TDM spécifiques de complications

Abcès

• Collection liquidienne avec rehaussement périphérique après injection de contraste IV 3, 7
• Bulles d'air intralésionnelles 3
• Taille critique ≥3-4 cm nécessitant drainage percutané 2

Perforation

• Air libre intrapéritonéal à distance (>5 cm) de l'anse inflammatoire 1, 3
• Seul paramètre significatif corrélant avec la prise en charge chirurgicale selon l'analyse de propension 1

Fistules

• Trajectoire anormale entre l'anse colique et un organe adjacent 8, 3
• Mieux visualisées avec contraste IV 2

Obstruction

• Dilatation des anses en amont avec hypertrophie musculaire de la paroi et rétrécissement luminal 8

Pièges critiques à éviter

Ne pas se fier uniquement aux marqueurs biologiques: 39% des patients avec diverticulite compliquée ont une CRP <175 mg/L 1, 2

Ne pas retarder l'imagerie chez les personnes âgées: La présentation clinique est atypique chez 50% des patients âgés (seulement 50% ont des douleurs dans les quadrants inférieurs, 17% ont de la fièvre, 43% n'ont pas de leucocytose), et la TDM influence les plans thérapeutiques dans 65% des cas 1, 2

Ne pas omettre le contraste IV sans raison valable: La sensibilité pour détecter les complications diminue significativement sans rehaussement par contraste IV 2, 6

Ne pas sous-estimer la valeur diagnostique de la TDM: Le diagnostic clinique seul est peu fiable avec des taux d'erreur de 34-68% sans imagerie, et seulement 25% des patients présentent la triade classique (douleur du quadrant inférieur gauche, fièvre, leucocytose) 2

Modalités alternatives

Si la TDM avec contraste IV est contre-indiquée (insuffisance rénale sévère, allergie au contraste), les alternatives incluent 1:

• Échographie: Sensibilité 90%, spécificité 90-100%, mais opérateur-dépendante et limitée chez les patients obèses 1
• IRM: Sensibilité 94%, spécificité 88% 1
• Approche progressive: Échographie initiale, puis TDM si non concluante 1

Cependant, l'échographie manque 79% des cas de diverticulite compliquée comparativement à la TDM 1, rendant la TDM avec contraste IV l'examen de choix pour catégoriser avec précision la diverticulite compliquée 1, 2.