Prise en charge du pneumothorax modéré
Pour un pneumothorax primaire modéré symptomatique, l'aspiration simple doit être tentée en première intention, avec un taux de succès de 59-83%, suivie d'un drainage thoracique si l'aspiration échoue. 1, 2
Évaluation initiale
Distinguer pneumothorax primaire vs secondaire est essentiel car la prise en charge diffère significativement :
- Pneumothorax primaire : patient sans maladie pulmonaire sous-jacente, généralement jeune 2, 3
- Pneumothorax secondaire : présence de BPCO, fibrose kystique ou autre pathologie pulmonaire 1, 3
Évaluer la stabilité clinique en recherchant :
- Dyspnée, fréquence respiratoire, capacité à parler en phrases complètes
- Fréquence cardiaque, pression artérielle, SpO2
- Douleur thoracique 3, 4
Algorithme de traitement pour pneumothorax primaire modéré
Pneumothorax primaire symptomatique (modéré)
L'aspiration simple est le traitement de première ligne 1 :
- Taux de succès : 59-83% pour les pneumothorax primaires 1, 4
- Utiliser un cathéter de petit calibre (≤14F) 4
- Si moins de 2,5 litres aspirés lors de la première tentative, une ré-aspiration peut être envisagée 3, 4
- Observer le patient après aspiration réussie pour confirmer la stabilité clinique avant la sortie 3, 4
Si l'aspiration simple échoue, procéder au drainage thoracique :
- Utiliser un drain de calibre moyen (16F-22F) pour les patients stables 2, 4
- Connecter à un système de drainage sous-eau avec ou sans aspiration 2
Oxygénothérapie adjuvante
Administrer systématiquement de l'oxygène à haut débit (10 L/min) 1, 4 :
- Augmente la résorption du pneumothorax par un facteur de 4 1
- Le taux de résorption spontanée passe de 1,25-1,8% par jour à environ 4-7% par jour avec oxygénothérapie 1, 5
- Réduit la pression partielle d'azote dans les capillaires pleuraux, augmentant le gradient de pression 1
- Attention : prudence chez les patients BPCO sensibles à l'oxygène 1
Algorithme pour pneumothorax secondaire modéré
Le drainage thoracique est recommandé d'emblée pour les pneumothorax secondaires >2 cm 2, 3 :
- L'aspiration simple a un taux d'échec élevé (seulement 19-31% de succès chez les >50 ans) 3
- L'aspiration simple n'est recommandée que pour les pneumothorax secondaires <2 cm chez les patients <50 ans peu dyspnéiques 1
- Hospitalisation obligatoire pendant au moins 24 heures, même si l'aspiration simple réussit 1
- Utiliser un drain 16F-22F pour la plupart des patients 2, 4
Pièges à éviter
Ne jamais clamper un drain qui bulle 2
Ne pas se fier uniquement à la taille radiologique : un patient dyspnéique nécessite une intervention active quelle que soit la taille du pneumothorax 1, 3
Attention au pneumothorax sous tension : dyspnée marquée avec petit pneumothorax (<2 cm) peut annoncer une tension 1
Retrait du drain et suivi
Critères de retrait du drain 2, 4 :
- Arrêt confirmé de la fuite d'air
- Radiographie thoracique confirmant la ré-expansion pulmonaire complète
Instructions de sortie obligatoires 2, 3, 4 :
- Interdiction de voyager en avion jusqu'à confirmation radiologique de résolution complète (généralement 6 semaines)
- Interdiction permanente de plongée sauf si pleurectomie bilatérale chirurgicale réalisée
- Retour immédiat à l'hôpital en cas de dyspnée
Prévention des récidives
Envisager la chirurgie après un deuxième pneumothorax ipsilatéral ou un premier pneumothorax controlatéral 3
Pleurodèse chimique au talc peut être considérée si la chirurgie est contre-indiquée 2, 3