Consideraciones Anestésicas para Hepatectomía Segmentaria
Estrategia de Analgesia
La analgesia epidural torácica (TEA) de rutina NO debe utilizarse en hepatectomía abierta debido al riesgo aumentado de hipotensión, insuficiencia renal aguda y mayor tasa de complicaciones sin beneficio en estancia hospitalaria. 1, 2
Alternativas Recomendadas para Cirugía Abierta
Los catéteres de infusión continua de anestésico local en la herida quirúrgica proporcionan analgesia equivalente a TEA con menores tasas de complicaciones y estancias hospitalarias más cortas 1, 2
Los opioides intratecales combinados con analgesia multimodal logran resultados similares a TEA con menor probabilidad de hipotensión y reducción de la estancia hospitalaria 1, 2
Los bloqueos del plano transverso del abdomen (TAP) como suplemento a la analgesia estándar mejoran el control del dolor y reducen el uso de opioides 2
Analgesia Multimodal Específica
Acetaminofén es seguro después de hepatectomía mayor si la función hepática está preservada, pero la dosis debe reducirse a 2 g por día si se reseca parénquima hepático significativo 2
Los AINEs solo deben usarse postoperatoriamente si la función renal es normal 2
Los inhibidores COX-2 (como parecoxib) añadidos a la analgesia controlada por el paciente disminuyen el dolor postoperatorio 2
La infusión de ketorolaco con analgesia controlada por el paciente con fentanilo IV mejora la analgesia y disminuye los requerimientos de fentanilo 2
Consideración Crítica sobre TEA
La preocupación principal con TEA es que causa hipotensión por vasodilatación inducida por simpatectomía, lo que complica el manejo de líquidos y puede causar insuficiencia renal aguda 2. Un metaanálisis de 4 estudios (n=705) mostró que aunque TEA proporciona mejores puntajes de dolor el día 1 postoperatorio, no hay diferencia en la estancia hospitalaria y la tasa general de complicaciones fue mayor en el grupo epidural 1.
Manejo Intraoperatorio de Líquidos
Mantener presión venosa central (PVC) baja (por debajo de 5 cmH₂O) con monitoreo estrecho durante la transección hepática para minimizar la pérdida sanguínea. 1, 2
Protocolo de Líquidos
Usar cristaloides balanceados como líquido de mantenimiento, preferidos sobre solución salina al 0.9% o coloides para evitar acidosis hiperclorémica 1, 2
Implementar terapia de líquidos dirigida por objetivos después de la resección hepática para optimizar el gasto cardíaco y restaurar la perfusión tisular, particularmente beneficioso para pacientes con comorbilidades y función cardíaca reducida 2
Evitar hetaalmidones ya que aumentan el riesgo de disfunción renal cuando hay respuesta SIRS y sepsis 1
Monitoreo Hemodinámico
Aunque la medición de la variación del volumen sistólico (SVV) se ha propuesto como reemplazo apropiado para el monitoreo de PVC, es más probable que una combinación sinérgica de monitoreo de PVC y métodos SVV se convierta en la forma estándar de monitoreo hemodinámico en cirugía hepática 1.
Manejo de Temperatura
Mantener normotermia perioperatoria (por encima de 36°C) usando manejo multimodal de temperatura durante cirugía hepática abierta y mínimamente invasiva. 2
Profilaxis de Náuseas y Vómitos Postoperatorios (NVPO)
Usar un enfoque multimodal con al menos 2 fármacos antieméticos, como dexametasona y ondansetrón. 1, 2
Consideraciones Específicas
Los antagonistas 5HT3 permanecen como terapia de primera línea debido a su buen perfil de efectos secundarios 1
La dexametasona en dosis bajas mejora la regeneración hepática (sin beneficio adicional en dosis más altas), pero debe usarse con precaución en diabéticos ya que puede empeorar el control glucémico 1
Los factores de riesgo incluyen: NVPO previo, género femenino, edad más joven, no fumador, y uso de agentes anestésicos volátiles y opioides 1
Profilaxis Antibiótica y Preparación de la Piel
Administrar profilaxis antibiótica (como cefazolina) dentro de los 60 minutos antes de la incisión quirúrgica, sin beneficio de extenderla al período postoperatorio 2, 3
Usar solución de clorhexidina-alcohólica para la preparación de la piel en lugar de povidona yodada, ya que reduce las tasas de infección del sitio quirúrgico 2, 3
Profilaxis Tromboembólica
Iniciar heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada postoperatoriamente a menos que circunstancias excepcionales lo hagan inseguro 2, 3
Usar dispositivos de compresión neumática intermitente para reducir aún más el riesgo tromboembólico 2, 3
Consideraciones Especiales para Enfermedad Hepática
Selección de Opioides
El fentanilo es el opioide preferido para pacientes con enfermedad hepática, ya que no produce metabolitos tóxicos y la concentración sanguínea permanece estable en cirrosis 2
La hidromorfona es relativamente segura para pacientes con enfermedad hepática, ya que su vida media permanece estable incluso con disfunción hepática 2
Evitar codeína en cirrosis debido a la acumulación de metabolitos que causa depresión respiratoria 2
Limitar tramadol a 50 mg dentro de 12 horas, ya que la biodisponibilidad aumenta 2-3 veces en cirrosis 2
Manejo Intestinal
Implementar un régimen intestinal con laxantes estimulantes u osmóticos para prevenir el estreñimiento y la potencial encefalopatía hepática 2
Manejo Postoperatorio
Fomentar la ingesta oral temprana con dieta normal después de la hepatectomía 2
Mantener normoglucemia (por debajo de 8.3 mmol/L) con terapia de insulina 2
Establecer movilización temprana (fuera de la cama) desde el día operatorio hasta el alta, aunque la evidencia es de bajo nivel 1, 2
Medidas NO Recomendadas
No se recomienda la intubación nasogástrica profiláctica de rutina ya que no ofrece beneficios postoperatorios y puede aumentar la estancia hospitalaria 2
No usar gabapentinoides ni AINEs preoperatorios 3
No usar fármacos ansiolíticos de acción prolongada, particularmente en pacientes ancianos, ya que pueden empeorar la encefalopatía hepática al deteriorar la función psicomotora 3