Puntos Clave para el Anestesiólogo en Hepatectomía Segmentaria
Analgesia Multimodal sin Epidural Torácica de Rutina
La analgesia multimodal debe preferirse sobre la analgesia epidural torácica (AET) de rutina en hepatectomía abierta, ya que la AET causa hipotensión por vasodilatación inducida por simpatectomía, complicando el manejo de líquidos y potencialmente causando lesión renal aguda. 1
Opciones de Analgesia Recomendadas:
- Catéteres de infiltración continua de herida con anestésico local proporcionan analgesia equivalente a la AET con menores tasas de complicaciones y estancias hospitalarias más cortas 1
- Opioides intratecales combinados con analgesia multimodal logran resultados similares a la AET con menor probabilidad de hipotensión y reducción de la estancia 1
- Bloqueos del plano transverso del abdomen como suplemento a la analgesia estándar mejoran el control del dolor y reducen el uso de opiáceos 1
Analgésicos Adyuvantes:
- Acetaminofén es seguro después de hepatectomía mayor si la función hepática está preservada, pero la dosis debe reducirse a 2 g por día si se reseca parénquima hepático significativo 1
- AINEs solo deben usarse postoperatoriamente si la función renal es normal 1
- Inhibidores COX-2 como parecoxib agregados a la analgesia controlada por el paciente disminuyen el dolor postoperatorio 1
- Infusión de ketorolaco con analgesia controlada por el paciente con fentanilo IV mejora la analgesia y disminuye los requerimientos de fentanilo 1
Consideración Especial sobre Epidural:
Aunque la AET puede mantener presión venosa central (PVC) baja durante la resección hepática 2, un ensayo clínico reciente demostró que la analgesia epidural en resección hepática abierta puede ser un factor de riesgo para insuficiencia renal postoperatoria debido a hipotensión 3. Además, existe preocupación por la prolongación del tiempo de protrombina después de hepatectomía, lo que puede retrasar la remoción del catéter epidural 3.
Manejo Hemodinámico: Presión Venosa Central Baja
Mantener PVC baja (<5 cm H₂O) con monitoreo estrecho durante la transección hepática es fundamental para minimizar la pérdida sanguínea. 1
Estrategia de Implementación:
- Cristaloides balanceados (ej. Ringer lactato) deben usarse como líquido de mantenimiento, preferidos sobre solución salina 0.9% o coloides para evitar acidosis hiperclorémica 4, 1
- Evitar administración excesiva de cristaloides, ya que puede ser tan perjudicial como la pérdida sanguínea durante cirugía hepática 4
- Monitoreo combinado de PVC y variación del volumen sistólico (SVV) puede convertirse en el estándar para monitoreo hemodinámico en cirugía hepática 4
- La PVC baja durante transección hepática reduce significativamente la pérdida sanguínea, aunque sin diferencias significativas en requerimientos de transfusión de glóbulos rojos 4
Terapia Dirigida por Objetivos (TDO):
- Implementar TDO después de la resección hepática para optimizar el gasto cardíaco y restaurar la perfusión tisular 4, 1
- Los pacientes con comorbilidades y función cardíaca reducida son los que más probablemente se beneficien de TDO 4
- Un metaanálisis de 32 ensayos controlados aleatorizados demostró beneficios significativos de TDO en reducir morbilidad y mortalidad durante cirugía mayor 4
Trampa Común:
La administración excesiva de líquidos puede ser tan dañina como la pérdida sanguínea. Un aumento de peso >3.5 kg en el día postoperatorio 2 es un factor de riesgo independiente para complicaciones mayores 4.
Manejo de Temperatura
Mantener normotermia perioperatoria (>36°C) usando manejo multimodal de temperatura durante cirugía hepática abierta y mínimamente invasiva. 1
Profilaxis y Prevención de Complicaciones
Profilaxis Antiemética:
- Enfoque multimodal con al menos 2 fármacos antieméticos, como dexametasona y ondansetrón, debe usarse para profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios 1
- Los antagonistas 5HT3 permanecen como terapia de primera línea debido a su buen perfil de efectos secundarios 3
- La dexametasona en dosis bajas mejora la regeneración hepática, pero debe usarse con precaución en diabéticos 3
Profilaxis Antibiótica:
- Cefazolina debe administrarse dentro de 60 minutos antes de la incisión quirúrgica, sin beneficio al extenderse al período postoperatorio 1
- Solución de clorhexidina-alcohólica debe usarse para preparación de la piel en lugar de povidona yodada, ya que reduce las tasas de infección del sitio quirúrgico 1
Tromboprofilaxis:
- Heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada debe iniciarse postoperatoriamente a menos que circunstancias excepcionales lo hagan inseguro 1
- Dispositivos de compresión neumática intermitente deben aplicarse antes de la inducción anestésica para reducir el riesgo tromboembólico sin aumentar el sangrado 1
Medidas NO Recomendadas:
- Intubación nasogástrica profiláctica de rutina NO está recomendada, ya que no ofrece beneficios postoperatorios y puede aumentar la estancia hospitalaria 1
Consideraciones Especiales en Enfermedad Hepática
Selección de Opioides:
- Fentanilo es el opioide preferido para pacientes con enfermedad hepática, ya que no produce metabolitos tóxicos y la concentración sanguínea permanece estable en cirrosis 1
- Hidromorfona es relativamente segura, ya que su vida media permanece estable incluso con disfunción hepática 1
- Codeína debe evitarse en cirrosis debido a acumulación de metabolitos causando depresión respiratoria 1
- Tramadol debe limitarse a 50 mg en 12 horas, ya que la biodisponibilidad aumenta 2-3 veces en cirrosis 1
Prevención de Encefalopatía:
- Régimen intestinal con laxantes estimulantes u osmóticos debe implementarse para prevenir constipación y potencial encefalopatía hepática 1
Factores que Afectan el Sangrado
Factores Relacionados con el Paciente:
- La presencia de cirrosis, especialmente Child-Turcotte-Pugh clase C, aumenta significativamente el riesgo de sangrado 4
- La lesión renal aguda aumenta el riesgo de sangrado, particularmente en pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre crónica 4
- Las infecciones bacterianas pueden empeorar significativamente el riesgo de sangrado 4
Trampas en Manejo Hemostático:
- Las pruebas de coagulación tradicionales (INR, TP) frecuentemente sobreestiman el riesgo de sangrado en pacientes de hepatectomía y no predicen confiablemente el sangrado del procedimiento 4
- La transfusión profiláctica de hemoderivados antes de procedimientos NO ha demostrado reducir el riesgo de sangrado y puede paradójicamente aumentar las complicaciones 4
- Estrategia de transfusión restrictiva (transfusión con hemoglobina <7 g/dl con objetivo de 7-9 g/dl) está recomendada para evitar aumentar la presión portal 4
- El uso rutinario de ácido tranexámico para disminuir el sangrado relacionado con el procedimiento está desaconsejado en pacientes con cirrosis 4