What is the best next treatment for a patient with primary failure of anti-TNF (Tumor Necrosis Factor) therapy in ulcerative colitis?

Échec primaire de anti-TNF en colite ulcéreuse : Meilleur traitement suivant

En cas d'échec primaire d'un anti-TNF dans la colite ulcéreuse, passez au védolizumab plutôt qu'à un autre anti-TNF. 1

Recommandation principale basée sur les lignes directrices

Le consensus de Toronto (2015) établit une recommandation forte : chez les patients présentant un échec primaire à un anti-TNF, le passage au védolizumab est préférable au passage à un autre anti-TNF pour induire une rémission complète sans corticostéroïdes. 1 Cette recommandation est classée comme forte malgré des preuves de très faible qualité, avec 91% d'accord parmi le groupe de consensus. 1

Justification du choix du védolizumab

Mécanisme d'action différent

• Le védolizumab agit via un mécanisme distinct des anti-TNF (inhibition sélective de l'intégrine α4β7), ce qui le rend potentiellement efficace même après échec primaire d'un anti-TNF. 1
• Les données observationnelles suggèrent que le passage à un deuxième anti-TNF est moins efficace en cas d'échec primaire qu'en cas d'échec secondaire. 1

Données d'efficacité du védolizumab

• Dans l'essai GEMINI I, chez les patients ayant déjà reçu un anti-TNF, le védolizumab a montré des taux de rémission complète significativement plus élevés (16,9% vs 5,4% pour le placebo, p=0,001) à la semaine 6. 1
• Les taux de réponse symptomatique étaient de 47,1% vs 25,5% (p<0,001) dans la population globale, et de 39,0% vs 20,6% chez ceux ayant déjà reçu un anti-TNF. 1
• À 52 semaines, parmi les répondeurs randomisés ayant eu un échec antérieur d'anti-TNF, 36,1% étaient en rémission clinique avec le védolizumab vs 5,3% avec le placebo. 1

Options alternatives : Ustékinumab et tofacitinib

Ustékinumab

Les lignes directrices de l'AGA (2020) suggèrent que chez les patients ayant été exposés à l'infliximab, particulièrement ceux avec non-réponse primaire, l'ustékinumab ou le tofacitinib peuvent être utilisés plutôt que le védolizumab ou l'adalimumab. 1 Cette recommandation est conditionnelle avec des preuves de faible qualité. 1

Données récentes favorisant l'ustékinumab :

• Une étude de cohorte appariée par score de propension (2023) a montré que l'ustékinumab pourrait être la thérapie de deuxième ligne préférée par rapport au tofacitinib et au védolizumab chez les patients exposés aux anti-TNF. 2
• Le védolizumab présentait un risque plus élevé de résultat composite (aOR: 1,67, IC 95%: 1,29-2,16) comparé à l'ustékinumab. 2

Tofacitinib

• Une étude multicentrique (2023) a montré que le tofacitinib était plus efficace que le védolizumab pour l'amélioration endoscopique (aOR=0,23, IC 95%: 0,08-0,65, p=0,0032) et la guérison histologique (13,4% vs 3,2%, p=0,023) à la semaine 16. 3
• Le tofacitinib semble particulièrement efficace dans les maladies sévères et les échecs primaires aux biologiques. 3
• Mise en garde FDA (2019) : Le tofacitinib ne devrait être utilisé qu'après échec ou intolérance aux antagonistes du TNFα. 1

Algorithme de décision pratique

1. Première étape - Confirmer l'échec primaire :

   • Évaluer la réponse symptomatique à 8-12 semaines après l'induction anti-TNF. 1
   • Avant de conclure à un échec, envisager l'intensification de dose guidée par le suivi thérapeutique médicamenteux (dosage des taux résiduels et anticorps anti-médicament). 1

2. Deuxième étape - Choix du traitement suivant :

   • Option de première ligne : Védolizumab (recommandation forte des lignes directrices). 1
   • Options alternatives basées sur les données récentes :
     • Ustékinumab si disponible (données de 2023 suggérant une efficacité supérieure). 2
     • Tofacitinib si maladie sévère ou échecs biologiques multiples (efficacité démontrée mais restrictions FDA). 1, 3

3. Troisième étape - Évaluation de la réponse :

   • Évaluer la réponse au védolizumab à 8-14 semaines. 1
   • Envisager l'intensification de l'induction (perfusion à la semaine 10) si réponse sous-optimale. 3

Pièges à éviter

• Ne pas passer à un deuxième anti-TNF sans suivi thérapeutique médicamenteux : En cas d'échec primaire, les données montrent que le passage à un autre anti-TNF est moins efficace. 1
• Ne pas attendre trop longtemps avant de changer de traitement : L'évaluation doit se faire à 8-12 semaines pour les anti-TNF et 8-14 semaines pour le védolizumab. 1
• Ne pas oublier de discuter la chirurgie : La colectomie doit toujours être discutée comme option, particulièrement car il y a généralement une réduction de la réponse à chaque médicament immunosuppresseur ou biologique successif. 1
• Attention aux corticostéroïdes prolongés : Le risque d'infection et de mortalité est le plus élevé chez les patients sous corticothérapie. 1

Données contradictoires et nuances

Bien que les lignes directrices de Toronto (2015) recommandent fortement le védolizumab après échec primaire d'anti-TNF 1, les données plus récentes (2023) suggèrent que l'ustékinumab pourrait être supérieur au védolizumab dans cette situation. 2 De plus, le tofacitinib montre une efficacité supérieure au védolizumab pour les critères endoscopiques et histologiques. 3 Cependant, une étude de persistance au traitement (2025) a montré que les patients passant à un biologique avec un mécanisme d'action différent (védolizumab ou ustékinumab) avaient une meilleure persistance que ceux cyclant vers un autre anti-TNF. 4

La décision finale doit prendre en compte : la sévérité de la maladie (tofacitinib si très sévère), la disponibilité des médicaments, les comorbidités du patient (védolizumab si risque infectieux élevé en raison de sa spécificité intestinale), et les préférences du patient concernant la voie d'administration. 1, 3