Rinvoq (Upadacitinib) après échec primaire anti-TNF en colite ulcéreuse
Après un échec primaire aux anti-TNF en colite ulcéreuse modérée à sévère, l'upadacitinib (Rinvoq) représente l'option la plus efficace, surpassant le vedolizumab, l'ustékinumab et le tofacitinib pour l'induction de la rémission clinique. 1
Recommandations des lignes directrices
Position de l'AGA (2024)
Les lignes directrices les plus récentes de l'American Gastroenterological Association classent l'upadacitinib parmi les médicaments de haute efficacité pour la colite ulcéreuse modérée à sévère. 1 Chez les patients exposés aux anti-TNF, l'upadacitinib démontre une supériorité par rapport au tofacitinib, à l'ustékinumab, au vedolizumab, à l'adalimumab et à l'ozanimod. 1
Recommandations spécifiques après échec anti-TNF
- Les lignes directrices AGA de 2020 suggèrent l'utilisation de l'ustékinumab ou du tofacitinib plutôt que le vedolizumab ou l'adalimumab chez les patients ayant présenté une non-réponse primaire à l'infliximab (recommandation conditionnelle, niveau de preuve faible). 1
- Cependant, ces recommandations datent d'avant l'approbation de l'upadacitinib et ne reflètent pas les données les plus récentes. 1
Efficacité comparative de l'upadacitinib
Données d'efficacité supérieure
L'upadacitinib présente les taux de rémission clinique les plus élevés en induction chez les patients exposés aux anti-TNF:
- Rémission clinique à l'induction: 29,1% avec l'upadacitinib vs 3,7% avec placebo (RR 7,15; IC 95% 4,26-11,99; certitude élevée). 1
- Rémission clinique en maintenance: 42,6% (15 mg/jour) et 51,9% (30 mg/jour) vs 12,1% avec placebo. 1
Comparaison avec les autres biologiques
Ustékinumab:
- Bien que l'ustékinumab soit efficace après échec anti-TNF, les données réelles montrent qu'il est inférieur à l'upadacitinib. 1
- Une étude rétrospective multicentrique de 2025 démontre que l'ustékinumab offre une meilleure persistance thérapeutique et survie sans colectomie que le vedolizumab et le tofacitinib sur 2 ans. 2
- L'ustékinumab semble particulièrement efficace chez les patients exposés à un seul anti-TNF, avec des taux de rémission clinique sans corticoïdes de 62,1% vs 53,3% pour le vedolizumab. 3
Vedolizumab:
- Le vedolizumab est moins efficace après échec primaire anti-TNF. 1, 4
- Les taux de rémission clinique sont significativement inférieurs à ceux de l'upadacitinib et de l'ustékinumab chez les patients exposés aux anti-TNF. 1, 5
- Une méta-analyse de 2020 confirme que le vedolizumab est inférieur à l'ustékinumab et au tofacitinib après exposition aux anti-TNF (OR 5,99 et 6,18 respectivement). 5
Tofacitinib:
- Le tofacitinib est efficace après échec anti-TNF mais inférieur à l'upadacitinib. 1
- Les données réelles montrent un risque accru de colectomie avec le tofacitinib comparé à l'ustékinumab (aOR 2,63; IC 95% 1,24-5,58). 6
Algorithme décisionnel après échec primaire anti-TNF
Première ligne: Upadacitinib
- Dose d'induction: 45 mg/jour pendant 8 semaines. 1
- Évaluation: À 8 semaines; si réponse incomplète, prolonger l'induction de 8 semaines supplémentaires (48% des non-répondeurs initiaux répondent). 1
- Maintenance: 15 mg/jour ou 30 mg/jour selon la sévérité de la maladie. 1
Deuxième ligne: Ustékinumab
- À considérer si l'upadacitinib est contre-indiqué ou non disponible. 1
- Particulièrement approprié chez les patients avec comorbidités cardiovasculaires ou risque infectieux élevé. 7
- Supérieur au vedolizumab pour la rémission endoscopique (17,5% vs 5,3%, p=0,018). 3
Troisième ligne: Vedolizumab
- Option de dernier recours après échec primaire anti-TNF. 4
- Profil de sécurité favorable avec le risque infectieux le plus faible. 7, 5
Considérations de sécurité
Restrictions FDA pour l'upadacitinib
L'étiquette FDA indique que l'upadacitinib est approuvé pour les patients ayant présenté une réponse inadéquate ou une intolérance à un ou plusieurs anti-TNF. 8 Les inhibiteurs de JAK comportent des risques accrus de:
- Événements cardiovasculaires majeurs chez les patients ≥65 ans avec facteurs de risque cardiovasculaires. 7, 8
- Thrombose veineuse (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire). 8
- Infections graves, bien que le risque absolu reste faible pour la plupart des patients. 7
Profil de sécurité comparatif
- Ustékinumab: Risque d'infections graves réduit de 32% comparé aux anti-TNF en colite ulcéreuse. 7
- Vedolizumab: Profil de sécurité le plus favorable avec le risque infectieux le plus bas (SUCRA 0,81). 7, 5
Pièges à éviter
Ne pas changer pour un deuxième anti-TNF
Après un échec primaire, le passage à un deuxième anti-TNF est significativement moins efficace qu'après un échec secondaire. 4, 9 Les données observationnelles confirment que le changement de mécanisme d'action est préférable. 2, 9
Ne pas sous-estimer l'impact de l'exposition préalable
- L'échec primaire à un anti-TNF prédit une réponse réduite à l'ustékinumab (OR 0,31; IC 95% 0,11-0,82). 3
- Plus le nombre de lignes thérapeutiques antérieures est élevé, plus l'efficacité diminue pour tous les agents. 3
Surveiller les facteurs prédictifs de colectomie
- Hypoalbuminémie (p=0,002) et durée de maladie plus courte au moment de l'initiation de la deuxième ligne (p=0,03) augmentent le risque de colectomie. 2
- Les immunomodulateurs concomitants réduisent le risque de colectomie (p=0,05). 2
Considérer la chirurgie précocement
La colectomie doit toujours être discutée comme option thérapeutique, particulièrement car l'efficacité diminue avec chaque ligne thérapeutique successive. 4