What are the management options for a bloated stomach?

Tatalaksana Perut Kembung

Mulai dengan modifikasi diet eliminasi jangka pendek (2 minggu) untuk mengidentifikasi intoleransi makanan, diikuti dengan diet rendah FODMAP jika dicurigai intoleransi karbohidrat, dan pertimbangkan terapi farmakologis berbasis mekanisme untuk kasus yang refrakter. 1

Pendekatan Diagnostik Awal

Identifikasi mekanisme yang mendasari gejala perut kembung untuk menentukan terapi yang tepat 1:

• Evaluasi konstipasi: Jika ada konstipasi, pertimbangkan IBS-C atau konstipasi kronis dengan anorectal manometry untuk menyingkirkan disfungsi dasar panggul 1
• Identifikasi intoleransi makanan: Intoleransi fruktosa ditemukan pada 60% pasien dengan gangguan pencernaan, lebih tinggi dari intoleransi laktosa (51%) 1
• Pertimbangkan SIBO: Jika ada faktor risiko SIBO, lakukan breath testing dengan glukosa atau laktulosa 1

Terapi Lini Pertama: Modifikasi Diet

Diet Eliminasi Terstruktur

• Lakukan diet eliminasi 2 minggu untuk mendiagnosis intoleransi makanan dengan cara yang paling ekonomis 1
• Diet rendah FODMAP direkomendasikan untuk pasien dengan kecurigaan intoleransi karbohidrat 2, 3
• Hindari asupan berlebihan karbohidrat yang tidak dapat dicerna, buah-buahan, atau kafein 1
• Pasien dengan asupan laktosa substansial (>280 ml susu/hari) dapat mendapat manfaat dari diet rendah laktosa 1

Peringatan penting: Hindari pembatasan diet berkepanjangan tanpa manfaat karena dapat menyebabkan malnutrisi 2, 3. Konsultasi dengan ahli gizi gastroenterologi direkomendasikan saat modifikasi diet diperlukan 3.

Makanan Spesifik yang Perlu Dihindari

• Pemanis buatan (gula alkohol, sorbitol) 4
• Makanan yang memproduksi gas: kacang-kacangan, kubis, lentil, brussel sprouts 5
• Minuman berkarbonasi dan mengunyah permen karet (mengurangi aerofagia) 5

Terapi Non-Farmakologis

Teknik Pernapasan Diafragma

• Latihan pernapasan diafragma sangat efektif untuk abdominophrenic dyssynergia (APD) dengan mengurangi tonus vagal dan aktivitas simpatik 2, 4
• Teknik ini dapat memberikan relief segera dengan memperbaiki kontraksi paradoksal diafragma yang menyebabkan distensi 4

Terapi Perilaku Brain-Gut

• Cognitive behavioral therapy (CBT) dan gut-directed hypnotherapy menunjukkan bukti kuat untuk memperbaiki gejala kembung 2, 4
• Terapi relaksasi dapat mengurangi gejala dan jumlah konsultasi medis selama follow-up 40 bulan 1
• Terapi psikologis berbasis aplikasi smartphone yang disetujui FDA sekarang tersedia 4

Terapi Farmakologis Berbasis Mekanisme

Untuk Kembung dengan Konstipasi

• Secretagogues (linaclotide, lubiprostone, plecanatide) menunjukkan superioritas dibanding plasebo untuk kembung abdomen pada konstipasi 2, 3, 4
• Linaclotide 290 mcg sekali sehari efektif untuk IBS-C dengan perbaikan nyeri abdomen dan frekuensi CSBM dalam minggu pertama 6
• Efek maksimal terlihat pada minggu 6-9 dengan penurunan skor nyeri sekitar 1.0 poin dan peningkatan CSBM sekitar 1.5 per minggu 6

Untuk Kembung Terkait SIBO

• Rifaximin (antibiotik non-absorbable) efektif untuk kembung terkait SIBO 2, 3, 4
• Antibiotik alternatif termasuk amoxicillin, fluoroquinolones, dan metronidazole, namun rifaximin adalah pilihan yang paling banyak diteliti 1, 4
• Peringatan: Seleksi pasien yang hati-hati diperlukan karena antibiotik ini tidak disetujui FDA untuk indikasi SIBO 1

Untuk Hipersensitivitas Visceral

• Central neuromodulators (tricyclic antidepressants seperti amitriptyline atau SNRIs seperti duloxetine) dapat mengurangi sensasi visceral 2, 3, 4
• Obat-obatan ini mengaktivasi jalur noradrenergik dan serotonergik untuk mengurangi sensasi kembung 4

Untuk Kembung Terkait GERD

• Proton pump inhibitors (PPI) efektif jika kembung terkait langsung dengan gejala GERD 1, 3
• PPI memiliki efektivitas terbatas untuk kembung yang tidak terkait dengan refluks asam 3, 4

Pemeriksaan Lanjutan untuk Kasus Refrakter

• Breath testing untuk hidrogen, metana, dan CO2 dapat mengidentifikasi intoleransi karbohidrat atau SIBO 1, 2, 3
• Anorectal physiology testing untuk menyingkirkan gangguan dasar panggul pada kembung dengan konstipasi atau kesulitan evakuasi 1, 3
• Ambulatory impedance monitoring dengan atau tanpa high resolution manometry untuk membedakan gastric belching dari supragastric belching 1

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan gunakan probiotik untuk mengobati kembung abdomen dan distensi karena bukti tidak mendukung efikasi 2, 3
• Jangan mengasumsikan semua distensi abdomen disebabkan oleh akumulasi gas; bahkan peningkatan kecil gas intraluminal dapat memicu distensi signifikan pada pasien dengan APD 2
• Hindari penggunaan PPI untuk kembung yang tidak terkait dengan GERD karena efektivitas terbatas 3
• Jangan melakukan pembatasan diet berkepanjangan tanpa manfaat 2, 3

Algoritma Terapi Bertahap

1. Minggu 1-2: Diet eliminasi untuk identifikasi intoleransi makanan 1, 2
2. Minggu 3-4: Jika positif, lanjutkan diet rendah FODMAP; jika negatif, mulai latihan pernapasan diafragma 2, 3
3. Minggu 5-8: Tambahkan terapi farmakologis berbasis mekanisme (secretagogues untuk konstipasi, rifaximin untuk SIBO, atau neuromodulators untuk hipersensitivitas) 2, 3, 4
4. Setelah 8 minggu: Jika refrakter, pertimbangkan breath testing, terapi perilaku brain-gut, atau rujuk ke spesialis untuk evaluasi lanjutan 2, 3