IgM Disminuida en Sangre: Implicaciones y Manejo
Evaluación Diagnóstica Inmediata
La prioridad inicial es distinguir entre hipogammaglobulinemia primaria y secundaria mediante la medición de proteínas totales y albúmina sérica. 1
- Si las proteínas totales y albúmina están bajas junto con IgM disminuida, esto sugiere fuertemente hipogammaglobulinemia secundaria por pérdida de proteínas (síndrome nefrótico, enteropatía perdedora de proteínas, o trastornos linfáticos) 1
- Si las proteínas totales y albúmina son normales con IgM baja, considere inmunodeficiencia primaria, ya que solo la producción de inmunoglobulinas está afectada 1
Causas Principales a Considerar
Inmunodeficiencias Primarias
La IgM baja con IgG e IgA también disminuidas sugiere Inmunodeficiencia Común Variable (IDCV) si el recuento de células B es normal o solo moderadamente reducido, especialmente en pacientes ≥4 años con infecciones bacterianas respiratorias recurrentes. 1
- Si las células B están ausentes o severamente reducidas, considere agammaglobulinemia 1
- Los defectos de cambio de clase (deficiencias de AID/UNG) presentan IgM aumentada con IgG e IgA severamente reducidas 2
- La deficiencia selectiva de IgM aislada es rara pero puede asociarse con infecciones recurrentes, atopia, manifestaciones autoinmunes, y septicemia 3, 4
Causas Secundarias Críticas
- Macroglobulinemia de Waldenström: paradójicamente puede mostrar IgM muy elevada, pero el monitoreo de IgM es crucial para evaluar respuesta al tratamiento 2
- Malignidades hematológicas (linfomas de células B, mieloma múltiple) 1
- Medicamentos (antiepilépticos, oro) 1
- Pérdida de proteínas (síndrome nefrótico, enteropatía perdedora de proteínas) 1
Estudios de Laboratorio Esenciales
Debe realizarse enumeración de células B por citometría de flujo para distinguir entre IDCV y agammaglobulinemia. 1
- Pruebas de respuesta de anticuerpos específicos a antígenos proteicos y polisacáridos (más predictivo del riesgo de infección que los niveles de inmunoglobulinas solos) 1, 5
- Subconjuntos linfocitarios completos (CD4, CD8, CD19, células B de memoria) 1
- Anticuerpos preexistentes a vacunas recibidas 1
- Isohemagglutininas (frecuentemente muy bajas o ausentes en deficiencia de IgM) 6
- Subclases de IgG (pueden mostrar anomalías sutiles, particularmente IgG4 disminuida) 3, 6
Para Excluir Causas Secundarias
- Proteína en orina de 24 horas, relación proteína/creatinina urinaria para síndrome nefrótico 1
- Depuración de alfa-1 antitripsina en heces si hay diarrea crónica (enteropatía perdedora de proteínas) 1
- Electroforesis de proteínas séricas e inmunofijación para descartar gammapatía monoclonal 2
Significado Clínico y Riesgo de Infección
Los pacientes con IgM deficiente presentan susceptibilidad aumentada a infecciones (60-80% de casos sintomáticos), con riesgo particular de septicemia (36%) y mortalidad del 10% si no se trata adecuadamente. 4
- Las infecciones respiratorias recurrentes ocurren en aproximadamente 80% de pacientes sintomáticos 3
- La respuesta alterada de anticuerpos específicos contra antígenos neumocócicos (presente en 45% de pacientes estudiados) es una asociación notable que predice mayor riesgo infeccioso 3
- Manifestaciones atópicas (asma, rinitis alérgica) ocurren en 22-33% de pacientes 3, 4
- Manifestaciones autoinmunes en 3-20% de casos 3, 4
- Riesgo de neoplasias (7-11%) y esplenomegalia (11%) 4
Indicaciones para Tratamiento con Inmunoglobulinas
Los pacientes con IgG <300 mg/dL tienen alto riesgo de infecciones bacterianas severas y requieren terapia de reemplazo con inmunoglobulinas urgente. 1
Criterios Específicos para Iniciar Terapia de Reemplazo
- IgG <400 mg/dL con infecciones recurrentes (≥3 eventos/año) 1
- ≥2 infecciones recurrentes severas por bacterias encapsuladas, independientemente del nivel de IgG 1
- Deficiencia selectiva de IgM con infecciones recurrentes/severas, particularmente con respuesta alterada de anticuerpos neumocócicos 3
Protocolo de Tratamiento
- Inmunoglobulina intravenosa (IGIV): 0.2-0.4 g/kg de peso corporal cada 3-4 semanas 1
- Inmunoglobulina subcutánea (IGSC) puede proporcionar niveles más estables con menos efectos sistémicos 1
- Monitorear niveles valle de IgG mensualmente durante terapia inicial, luego cada 6-12 meses una vez estable 1
- La frecuencia de infecciones es más importante que los niveles séricos solos para evaluar respuesta clínica 1
Manejo de Infecciones Agudas
Tratar infecciones agudas con terapia antimicrobiana agresiva usando cursos más prolongados que en pacientes inmunocompetentes. 5
- Dirigir tratamiento contra bacterias encapsuladas y organismos atípicos 5
- Considerar profilaxis antibiótica (trimetoprim-sulfametoxazol) para pacientes con infecciones recurrentes que impactan negativamente la calidad de vida 5, 7
- Tratamiento temprano y serio es necesario para prevenir muerte por diseminación de organismos en sangre 4
Consideraciones de Seguridad Críticas
Los pacientes con IgA muy baja o ausente pueden desarrollar anticuerpos anti-IgA, creando riesgo de reacciones anafilácticas a productos sanguíneos. 1, 5
- Usar productos sanguíneos deficientes en IgA cuando estén disponibles para transfusiones 5
- Monitorear para progresión, ya que algunos pacientes evolucionan de deficiencia parcial a IDCV con el tiempo 5
- Repetir niveles de inmunoglobulinas y pruebas de anticuerpos específicos si el estado clínico cambia 5
Seguimiento y Monitoreo
- Reevaluar función inmune regularmente, especialmente en deficiencia parcial de IgM que puede progresar 5
- Monitorear para complicaciones asociadas a IDCV (citopenias autoinmunes, enfermedad granulomatosa) si se confirma IDCV 1
- Evaluación de fragilidad debe considerarse en adultos mayores antes del tratamiento 2