Approche diagnostique et thérapeutique des syndromes paranéoplasiques
Principe de prise en charge prioritaire
Le traitement du cancer sous-jacent constitue l'intervention la plus importante et doit être initié rapidement, en parallèle avec l'immunothérapie de première ligne pour les syndromes neurologiques/immunologiques, sans attendre les résultats des tests d'anticorps. 1, 2
Algorithme diagnostique initial
Investigations de première ligne (à réaliser en parallèle avec le bilan oncologique)
Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec contraste : examen de dépistage initial le plus approprié pour identifier les néoplasies occultes, offrant un bon rapport coût-efficacité 3
Bilan biologique de base : hémoglobine, électrolytes, fonction hépatique, calcium, LDH, PCR 3
- Permet d'identifier les syndromes paranéoplasiques spécifiques (anémie, hyponatrémie, hypercalcémie) 3
Panel complet d'anticorps paranéoplasiques dans le sérum ET le liquide céphalorachidien 3, 4
Dépistages ciblés selon le contexte clinique
- Mammographie : si le scanner initial est négatif chez les femmes (cancer du sein fréquemment associé) 3
- Échographie pelvienne transvaginale/transabdominale : chez les jeunes adultes avec encéphalite anti-NMDAR (dépistage tératome ovarien) 3
- Échographie testiculaire : chez les jeunes adultes avec encéphalite anti-NMDAR (dépistage tératome testiculaire) 3
- Épreuves fonctionnelles respiratoires : dans le contexte de cancer pulmonaire suspecté 3
Stratégie thérapeutique par mécanisme
Syndromes neurologiques/immunologiques (les plus fréquents avec le cancer pulmonaire à petites cellules)
Immunothérapie de première ligne (à débuter précocement, dans le premier mois des symptômes) 1:
- Immunoglobulines intraveineuses (IgIV) : particulièrement efficaces si administrées dans le premier mois 1
- Méthylprednisolone IV à haute dose 1
- Plasmaphérèse 1
Immunothérapie de seconde ligne (si absence d'amélioration après 2-4 semaines) 1:
Considérations pronostiques importantes :
- L'immunosuppression peut stabiliser transitoirement mais améliore rarement à long terme 1
- La réponse à l'immunothérapie est meilleure pour les anticorps ciblant les antigènes de surface que les antigènes intracellulaires 1, 4
- Les séquelles neurologiques permanentes ne doivent pas être interprétées comme un échec thérapeutique en raison de la faible capacité régénérative du système nerveux central 1
Syndromes endocriniens/hormonaux
Syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH) - le syndrome endocrinien paranéoplasique le plus fréquent dans le cancer pulmonaire à petites cellules (10-45% des cas) 2:
- Restriction hydrique en première intention 2
- Déméclocycline 2
- Inhibiteurs des récepteurs de la vasopressine pour les cas réfractaires 2
- L'hyponatrémie s'améliore généralement après traitement réussi du cancer sous-jacent 2
Syndrome de Cushing ectopique (1,6-4,5% des cancers pulmonaires à petites cellules, associé à un mauvais pronostic) 1, 2:
- Exclure les causes iatrogènes avant les tests biochimiques 1
- Tests initiaux : cortisol urinaire libre sur 24h, cortisol salivaire nocturne, ou test de suppression à la dexaméthasone 1
- Traitement du cancer en priorité avec interventions spécifiques selon la sévérité 1
Syndrome carcinoïde (associé aux tumeurs neuroendocrines, particulièrement les carcinoïdes bronchiques) 1:
- Mesure du 5-HIAA urinaire sur 24h et chromogranine A sérique 1
- Résection chirurgicale si faisable 1
- Analogues de la somatostatine pour les maladies métastatiques 1
Syndromes dermatologiques/rhumatologiques
Dermatomyosite (souvent diagnostiquée dans l'année du diagnostic de cancer pulmonaire) 1:
- Corticostéroïdes en première ligne 1
- Pour les cas réfractaires : méthotrexate, cyclophosphamide, azathioprine, mycophénolate, rituximab, ou IgIV 1
Principes de gestion critiques
Équilibre temporel crucial
- Réaliser le bilan du syndrome paranéoplasique EN PARALLÈLE avec le diagnostic et la stadification du cancer pour minimiser les délais dans le traitement définitif du cancer 1, 3
- Parfois, le traitement et le contrôle des syndromes paranéoplasiques nécessiteront un délai dans l'initiation du traitement du cancer 1
- Les syndromes paranéoplasiques peuvent avoir un impact négatif sur le traitement du cancer, nécessitant un contrôle rapide avant de procéder au traitement définitif 1
Relation traitement-pronostic
- Une réponse favorable au traitement du cancer influence positivement l'évolution des syndromes paranéoplasiques 1, 2
- L'immunothérapie concomitante n'affecte pas négativement les résultats de la malignité 1
- La plupart des symptômes paranéoplasiques sont réversibles après résection tumorale, mais les syndromes neurologiques peuvent avoir des séquelles permanentes 1
Pièges cliniques à éviter
- Ne pas retarder l'immunothérapie de première ligne en attendant les résultats des anticorps - débuter immédiatement si suspicion clinique 1
- Ne pas surutiliser les tests d'anticorps paranéoplasiques en l'absence de syndrome classique - risque de surdiagnostic et surtraitement 4
- Ne pas oublier le dépistage mammaire et testiculaire si le scanner initial est négatif, car ces tumeurs ont une faible sensibilité au scanner 3
- Reconnaître que l'absence d'amélioration neurologique ne signifie pas échec thérapeutique - certains dommages du système nerveux central sont irréversibles 1