What is the differential diagnosis (ddx) for elevated troponin (troponin elevation)?

Diagnostic différentiel de l'élévation de la troponine

L'élévation de la troponine reflète une lésion myocardique mais ne spécifie pas la cause sous-jacente—le diagnostic d'infarctus du myocarde nécessite des preuves cliniques d'ischémie myocardique en plus de l'élévation de la troponine. 1

Principe fondamental d'interprétation

Une troponine élevée seule n'est PAS synonyme d'infarctus du myocarde. Pour diagnostiquer un infarctus, vous devez avoir : 1

• Au moins une valeur de troponine au-dessus du 99e percentile
• ET des preuves cliniques d'ischémie myocardique (douleur thoracique typique, modifications ECG, anomalies de la cinétique segmentaire)
• ET un pattern dynamique (élévation et/ou diminution) pour une lésion aiguë 1

Sans preuves d'ischémie, le diagnostic approprié est lésion myocardique, non infarctus. 1

Causes cardiaques ischémiques

Infarctus du myocarde (Type 1 et 2)

• Type 1 : Rupture/érosion de plaque avec thrombose coronaire—cause la plus fréquente d'élévations majeures 1
• Type 2 : Déséquilibre offre-demande sans occlusion coronaire (tachyarythmies, choc, anémie sévère, crise hypertensive) 1
• Les élévations >5 fois la limite supérieure ont une valeur prédictive positive >90% pour infarctus type 1 2

Causes cardiaques non-ischémiques

Insuffisance cardiaque

• Aiguë et chronique : stress pariétal et lésion des myocytes 1
• Élévations généralement stables plutôt que dynamiques 1
• Fréquente avec élévations modestes (<100 ng/L) 1

Myocardite

• Lésion inflammatoire directe des cardiomyocytes 1
• Peut causer des élévations très importantes (>1000 ng/L) 1
• Considérer avec fièvre, symptômes viraux récents, dysfonction VG nouvelle 1

Cardiomyopathie de stress (Tako-Tsubo)

• Lésion médiée par les catécholamines 1
• Élévations modérées à importantes (50-1000 ng/L) 1
• Typiquement chez femmes post-ménopausées avec stress émotionnel/physique 1

Arythmies

• Tachyarythmies : stress myocardique par augmentation de la demande 1, 3
• Bradyarythmies : déséquilibre offre-demande 1
• Élévations généralement modestes sauf si ischémie concomitante 3

Valvulopathies

• Sténose aortique sévère : stress pariétal augmenté 1, 4
• Élévations chroniques fréquentes 1

Cardiomyopathie hypertrophique

• Stress pariétal et ischémie microvasculaire 1

Contusion myocardique

• Trauma thoracique direct 1

Procédures cardiaques

• Post-pontage coronaire, ICP, ablation, cardioversion, biopsie endomyocardique 1
• Élévations attendues et ne représentent pas nécessairement une complication 1

Maladies infiltratives

• Amylose, hémochromatose, sarcoïdose, sclérodermie 1
• Élévations chroniques typiques 1

Causes non-cardiaques

Embolie pulmonaire

• Tension du ventricule droit 1
• Élévations modérées à importantes (50-1000 ng/L) selon la sévérité 1
• Toujours considérer chez patient avec douleur thoracique et troponine élevée 1

Hypertension pulmonaire sévère

• Tension chronique du VD 1

Dissection aortique

• Peut impliquer les coronaires ou causer compromis hémodynamique 1
• Diagnostic différentiel critique à ne pas manquer 1

Insuffisance rénale

• Aiguë et chronique : réduction de la clairance et maladie cardiaque associée 1
• Élévations chroniques fréquentes quand créatinine >2.5 mg/dL (221 μmol/L) 1
• Chez patients en dialyse, élévations présentes même sans SCA 1

Maladies neurologiques aiguës

• AVC, hémorragie sous-arachnoïdienne : décharge catécholaminergique 1
• Élévations modérées à importantes (50-100 ng/L) 1

Sepsis et maladie critique

• Médiateurs inflammatoires, ischémie de demande, hypoxémie 1, 5
• Fréquent chez patients en insuffisance respiratoire ou choc 1
• Élévations légères (<2-3 fois LSN) ne nécessitent généralement pas d'investigation pour IM type 1 sauf si symptômes/ECG suggestifs 5

Brûlures

• Si >30% de surface corporelle 1

Rhabdomyolyse

• Lésion musculaire massive 1

Toxicité médicamenteuse

• Adriamycine, 5-fluorouracile, herceptine, venins de serpent 1

Troubles endocriniens

• Hypo- et hyperthyroïdie 1

Interprétation selon le niveau de troponine

La magnitude de l'élévation aide à orienter le diagnostic différentiel : 1

Élévations légères (proche du 99e percentile, ~10-50 ng/L)

• Angor stable, insuffisance cardiaque, HVG, maladie cardiaque subclinique 1
• Diagnostic différentiel large 1

Élévations modérées (50-100 ng/L)

• IM modeste, myocardite, cardiomyopathie de stress, EP, insuffisance cardiaque sévère, choc, crise hypertensive, hémorragie sous-arachnoïdienne 1

Élévations importantes (100-1000 ng/L)

• IM modéré à important, myocardite, cardiomyopathie de stress, EP, choc, insuffisance cardiaque sévère, hémorragie sous-arachnoïdienne 1

Élévations très importantes (>1000 ng/L)

• IM étendu (cause la plus fréquente), myocardite, cardiomyopathie de stress, EP, maladie critique 1
• Valeurs >5000 ng/L suggèrent fortement IM étendu, myocardite ou défaillance multiviscérale 6

Approche diagnostique algorithmique

Étape 1 : Mesures sériées obligatoires

• Une seule troponine élevée est insuffisante pour le diagnostic 1
• Obtenir troponines à 3-6 heures d'intervalle 1
• Pattern dynamique (élévation ET/OU diminution) indique lésion aiguë 1
• Pattern stable suggère lésion chronique 1

Étape 2 : Rechercher preuves d'ischémie myocardique

Si présentes (douleur thoracique typique, modifications ST-T, nouvelles anomalies cinétiques, maladie coronaire obstructive démontrée) : 1

• Diagnostic = Infarctus du myocarde
• Prise en charge intensive et revascularisation précoce indiquées 1

Si absentes : 1

• Diagnostic = Lésion myocardique (non infarctus)
• Rechercher causes alternatives systématiquement

Étape 3 : Évaluation systématique des causes alternatives

Examiner : 1, 4

• Hémodynamique : Choc, hypotension, crise hypertensive
• Rythme cardiaque : Tachyarythmies, bradyarythmies
• Fonction rénale : Créatinine, DFG
• Signes infectieux : Fièvre, leucocytose, sepsis
• Fonction respiratoire : Hypoxémie, insuffisance respiratoire, EP
• Neurologique : AVC, hémorragie sous-arachnoïdienne
• Autres : Insuffisance cardiaque, myocardite, dissection aortique

Étape 4 : Investigations ciblées selon contexte clinique

Pour élévations marquées (>5 fois LSN) sans preuves claires d'ischémie : 6, 5

• Échocardiographie pour évaluer fonction VG, anomalies cinétiques, péricarde
• Considérer IRM cardiaque si suspicion myocardite
• Angiographie coronaire seulement si IM type 1 fortement suspecté 5

Pièges à éviter

1. Ne pas traiter avec antithrombotiques/antiplaquettaires sans preuves d'ischémie 7—cible la cause sous-jacente
2. Ne pas assumer que troponine élevée = infarctus 7, 4—79% des élévations sont de causes non-SCA 2
3. Tests point-of-care ont sensibilité substantiellement inférieure aux méthodes de laboratoire central 1—privilégier laboratoire central
4. Troponine peut rester élevée jusqu'à 2 semaines post-lésion 1—complique détection de réinfarctus
5. Chez insuffisants rénaux chroniques, élévations chroniques fréquentes 1—changements relatifs et absolus plus informatifs que valeur isolée

Valeur pronostique

Toute élévation de troponine, quelle que soit la cause, confère valeur pronostique indépendante avec risque accru de mortalité à court et long terme. 1, 7 La magnitude de l'élévation corrèle directement avec le risque de décès cardiaque et réinfarctus. 1