Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana
El tratamiento de primera línea recomendado por los CDC es metronidazol 500 mg vía oral dos veces al día durante 7 días, con una tasa de curación del 95%. 1, 2
Regímenes de Primera Línea
Los CDC establecen tres opciones igualmente aceptables para mujeres no embarazadas:
Metronidazol oral 500 mg dos veces al día durante 7 días - Este es el régimen con mayor eficacia (95% de curación) y debe considerarse el estándar de oro 1, 2
Metronidazol gel vaginal 0.75%, un aplicador completo (5g) intravaginal una vez al día durante 5 días - Igualmente efectivo que la terapia oral pero con significativamente menos efectos secundarios sistémicos (náuseas en 10.2% vs 30.4% con terapia oral) 1, 2, 3
Clindamicina crema 2%, un aplicador completo (5g) intravaginal al acostarse durante 7 días - Otra opción de primera línea efectiva 1, 2
Regímenes Alternativos (Menor Eficacia)
Metronidazol 2g vía oral en dosis única - Tiene una tasa de curación del 84% comparado con 95% del régimen de 7 días; útil solamente cuando el cumplimiento es una preocupación importante 1, 2, 4
Clindamicina 300 mg vía oral dos veces al día durante 7 días - Alternativa cuando el metronidazol no puede usarse 1, 2
Tinidazol 2g vía oral una vez al día durante 2 días o 1g una vez al día durante 5 días - Aprobado por la FDA con tasas de curación terapéutica de 27.4% y 36.8% respectivamente (usando criterios más estrictos que estudios previos) 5
Poblaciones Especiales
Mujeres Embarazadas
Alto riesgo de parto prematuro (historia previa): Metronidazol 250 mg vía oral tres veces al día durante 7 días como tratamiento preferido para prevenir complicaciones adversas del embarazo 1, 2, 6
Bajo riesgo de parto prematuro: Metronidazol 250 mg vía oral tres veces al día durante 7 días solo para enfermedad sintomática 1, 2, 6
Primer trimestre: La crema vaginal de clindamicina es preferida debido a la contraindicación del metronidazol 2
Segundo y tercer trimestre: Metronidazol 250 mg vía oral tres veces al día durante 7 días 2
Mujeres en Lactancia
Las guías de los CDC pueden aplicarse a mujeres en lactancia, ya que el metronidazol es compatible con la lactancia 2
Las preparaciones intravaginales resultan en absorción sistémica mínima, alcanzando menos del 2% de las concentraciones séricas de la dosis oral estándar 2
Pacientes con VIH
- Los CDC recomiendan que las pacientes con VIH y vaginosis bacteriana reciban el mismo tratamiento que las personas sin VIH 2
Consideraciones Críticas de Seguridad
Precauciones con Metronidazol
Los pacientes DEBEN evitar el alcohol durante el tratamiento con metronidazol y durante 24 horas después de completarlo para prevenir reacciones tipo disulfiram 1, 2, 4
El metronidazol puede causar malestar gastrointestinal y sabor desagradable; las preparaciones intravaginales tienen menos efectos secundarios sistémicos 2, 3
Precauciones con Clindamicina
- La crema y óvulos de clindamicina son a base de aceite y debilitan los condones de látex y diafragmas 1, 2, 4
Alergias
La clindamicina (crema u oral) es preferida para pacientes con alergia o intolerancia al metronidazol 2
Los pacientes alérgicos al metronidazol oral NO deben recibir metronidazol vaginal 2
Manejo de Parejas Sexuales
- El tratamiento rutinario de parejas sexuales NO está recomendado, ya que los ensayos clínicos demuestran que no tiene efecto en las tasas de curación, recaída o recurrencia 1, 2, 6, 7
Seguimiento
Las visitas de seguimiento son innecesarias si los síntomas se resuelven 1, 2
Los pacientes deben ser aconsejados de regresar para terapia adicional si los síntomas recurren 2
Situaciones Clínicas Especiales
Antes de Procedimientos Quirúrgicos
Se recomienda el tamizaje y tratamiento de mujeres con vaginosis bacteriana antes de aborto quirúrgico o histerectomía, además de la profilaxis rutinaria, debido al riesgo aumentado de complicaciones infecciosas postoperatorias 1, 2
El tratamiento con metronidazol reduce la enfermedad inflamatoria pélvica post-aborto en 10-75% 1
Vaginosis Bacteriana Recurrente
Para vaginosis bacteriana recurrente, se recomienda un curso extendido de metronidazol (500 mg dos veces al día durante 10-14 días) 8
Si es inefectivo, metronidazol gel vaginal 0.75% durante 10 días, seguido de dos veces por semana durante 3-6 meses es un régimen alternativo 8
La recurrencia puede ocurrir hasta en 50% de las mujeres dentro de 1 año del tratamiento, posiblemente debido a la formación de biopelículas que protegen las bacterias de la terapia antimicrobiana 8
Consideraciones Diagnósticas Importantes
Es crucial distinguir la vaginosis bacteriana (pH elevado >4.5) de la vaginosis citolítica (pH <4.0) ya que los tratamientos difieren significativamente 4
La vaginosis bacteriana requiere terapia antimicrobiana, mientras que la vaginosis citolítica empeoraría con antibióticos y requiere tratamientos alcalinizantes 4