Suivi de la Fibrillation Auriculaire
Pour la majorité des patients atteints de fibrillation auriculaire, une stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque associée à une anticoagulation chronique est recommandée comme approche de suivi principale. 1, 2
Évaluation Initiale et Continue
- Confirmer le diagnostic par ECG à chaque visite pour documenter le rythme actuel et évaluer la fréquence ventriculaire 2, 3
- Évaluer les facteurs de risque d'AVC en utilisant le score CHA₂DS₂-VASc à chaque consultation pour guider les décisions d'anticoagulation 2
- Effectuer une échocardiographie transthoracique initialement pour identifier une valvulopathie, mesurer la taille de l'oreillette gauche, évaluer la fonction ventriculaire gauche et détecter des anomalies structurelles 2
- Vérifier la fonction thyroïdienne, rénale et hépatique au moins annuellement pour identifier les causes réversibles et ajuster les doses médicamenteuses 2, 3
Stratégie d'Anticoagulation (Priorité Absolue)
- Initier une anticoagulation orale pour tous les patients éligibles avec un score CHA₂DS₂-VASc ≥2 2
- Privilégier les anticoagulants oraux directs (AOD) tels que l'apixaban, le dabigatran, l'edoxaban ou le rivaroxaban plutôt que les antagonistes de la vitamine K, sauf en cas de valve mécanique ou de sténose mitrale 2
- Pour les patients sous warfarine, maintenir un INR entre 2,0 et 3,0 avec surveillance hebdomadaire lors de l'initiation, puis mensuelle une fois stable 1, 2
- Continuer l'anticoagulation indépendamment du rythme cardiaque (fibrillation auriculaire ou rythme sinusal), car le risque d'AVC persiste même après cardioversion réussie 2, 3
- Évaluer la fonction rénale au moins annuellement chez les patients sous AOD, et plus fréquemment si cliniquement indiqué 2
Contrôle de la Fréquence Cardiaque
Patients avec Fraction d'Éjection Préservée (FEVG >40%)
- Utiliser les bêta-bloquants ou les inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques (diltiazem, vérapamil) comme traitement de première ligne 2, 4
- Viser une fréquence cardiaque au repos <100 bpm pour un contrôle permissif, ou <80 bpm pour un contrôle strict si les symptômes persistent 2, 3
Patients avec Fraction d'Éjection Réduite (FEVG ≤40%)
- Utiliser les bêta-bloquants et/ou la digoxine en raison de leurs effets favorables sur la morbidité et la mortalité dans l'insuffisance cardiaque systolique 2, 4
- Éviter le diltiazem et le vérapamil chez les patients avec insuffisance cardiaque décompensée 2
Optimisation du Contrôle de Fréquence
- Envisager une thérapie combinée (digoxine plus bêta-bloquant ou inhibiteur calcique) pour un meilleur contrôle au repos et à l'exercice si la monothérapie est insuffisante 2, 3
- Ne jamais utiliser la digoxine seule dans la fibrillation auriculaire paroxystique, car elle est inefficace 2, 3
Considérations pour le Contrôle du Rythme
Le contrôle du rythme n'a pas démontré de supériorité par rapport au contrôle de fréquence pour réduire la morbidité et la mortalité, et peut être inférieur dans certains sous-groupes de patients. 1
Indications pour Envisager le Contrôle du Rythme
- Patients symptomatiques malgré un contrôle adéquat de la fréquence 2
- Patients avec fibrillation auriculaire de novo (nouvellement diagnostiquée) 2
- Patients avec cardiomyopathie induite par la tachycardie (insuffisance cardiaque nouvellement détectée avec réponse ventriculaire rapide) 2
Cardioversion et Anticoagulation
- Pour une FA >48 heures ou de durée inconnue, anticoaguler pendant au moins 3-4 semaines avant cardioversion et continuer pendant au moins 4 semaines après 1, 2, 3
- Pour une FA <48 heures, procéder à la cardioversion après initiation de l'anticoagulation 3
- En cas d'instabilité hémodynamique, effectuer une cardioversion électrique immédiate sans attendre l'anticoagulation, mais administrer l'héparine en concomitance 1, 3, 5
Sélection des Antiarythmiques pour le Maintien du Rythme Sinusal
- Pour les patients sans cardiopathie structurelle: flécaïnide, propafénone ou sotalol 2, 4
- Pour les patients avec dysfonction ventriculaire mais FEVG >35%: dronédarone, sotalol ou amiodarone 2, 4
- Pour les patients avec FEVG <35%: l'amiodarone est généralement le seul médicament recommandé 2, 4
Suivi à Long Terme
- Réévaluer périodiquement la thérapie et rechercher de nouveaux facteurs de risque modifiables 2
- Surveiller l'INR hebdomadairement lors de l'initiation de la warfarine, puis mensuellement une fois stable 2, 3
- Envisager l'ablation par cathéter comme option de deuxième ligne si les antiarythmiques échouent à contrôler la FA, ou comme option de première ligne chez les patients avec FA paroxystique 2
- Continuer l'anticoagulation selon le risque d'AVC du patient, indépendamment du fait qu'il soit en FA ou en rythme sinusal 2
Pièges Courants à Éviter
- Ne jamais sous-doser l'anticoagulation ou l'arrêter de manière inappropriée, car cela augmente le risque d'AVC 2
- Ne jamais retarder la cardioversion électrique chez les patients hémodynamiquement instables en attendant l'anticoagulation 3, 5
- Ne jamais tenter une cardioversion élective sans anticoagulation appropriée chez les patients avec FA >48 heures ou de durée inconnue 3, 5
- Ne jamais omettre l'anticoagulation chez les patients à haut risque en se basant sur les préoccupations hémorragiques sans évaluation formelle du rapport bénéfice-risque 3
- Ne jamais cesser l'anticoagulation après cardioversion chez les patients avec facteurs de risque d'AVC, même s'ils maintiennent le rythme sinusal 2, 3