Conjuntivitis Viral y Bacteriana: Signos, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento
La conjuntivitis viral es autolimitada y requiere principalmente medidas de soporte e higiene estricta, mientras que la conjuntivitis bacteriana en adultos generalmente se resuelve espontáneamente pero puede tratarse con antibióticos tópicos, siendo crítico identificar casos que requieren tratamiento urgente como la conjuntivitis gonocócica que puede causar perforación corneal en 24-48 horas. 1, 2
Diferenciación Clínica Inicial
Conjuntivitis Viral
- Secreción acuosa con inyección conjuntival bulbar bilateral (aunque puede iniciar unilateral) 1
- Reacción folicular en la conjuntiva tarsal inferior como signo distintivo 1, 2
- Adenopatía preauricular palpable frecuentemente presente 1
- Exposición reciente a individuo infectado, especialmente en ambiente escolar 1
- Infecciones respiratorias superiores concomitantes en casos de fiebre faringoconjuntival 2
Conjuntivitis Bacteriana
- Secreción purulenta o mucopurulenta con párpados pegados al despertar 1, 3
- Inyección conjuntival bulbar, puede ser unilateral o bilateral 1
- Más común en población pediátrica que en adultos 3, 4
- Ausencia de folículos prominentes (a diferencia de la viral) 1
Signos de Alarma que Requieren Atención Inmediata
Conjuntivitis Gonocócica (Emergencia Oftalmológica)
- Edema palpebral marcado con secreción hiperpurulenta severa 1
- Infiltrado o úlcera corneal que típicamente inicia superiormente y puede progresar a perforación en 24-48 horas 2
- Adenopatía preauricular prominente 1
- En neonatos: manifestación 1-7 días post-parto; riesgo de septicemia, artritis, meningitis y muerte 5, 2
- En adultos: desarrollo rápido de conjuntivitis hiperpurulenta severa; asociado con uretritis, enfermedad pélvica inflamatoria 1
Conjuntivitis por Herpes Simple
- Usualmente unilateral con secreción acuosa 1
- Signos distintivos: erupción vesicular o ulceración palpebral, queratitis epitelial dendrítica excavada en córnea 1
- Puede progresar a queratitis estromal, cicatrización, adelgazamiento, perforación, uveítis 1, 2
Diagnóstico Diferencial Estructurado
Evaluación Clínica Esencial
- Examinar siempre la córnea con tinción de fluoresceína en cualquier caso de conjuntivitis purulenta para detectar compromiso corneal temprano 2
- Evaluar presencia de folículos en conjuntiva tarsal inferior (sugiere etiología viral) 1, 2
- Buscar membranas/pseudomembranas (asociadas con adenovirus severo y mayor riesgo de secuelas) 1, 2
- Palpar ganglios preauriculares (más común en viral) 1
Indicaciones para Cultivo Microbiológico
- Conjuntivitis purulenta en neonatos (descartar gonococo y clamidia) 2
- Casos severos o persistentes que no responden a tratamiento empírico 6
- Pacientes inmunocomprometidos 2
- Sospecha de conjuntivitis gonocócica o por clamidia 2
Tratamiento de Conjuntivitis Viral
Manejo de Casos Leves a Moderados
- Medidas de soporte: lágrimas artificiales, compresas frías, antihistamínicos tópicos para alivio sintomático 3
- Curso natural: mejoría de síntomas en 5-14 días 1, 7
- No usar antibióticos tópicos indiscriminadamente ya que la conjuntivitis viral no responde a agentes antibacterianos 1
- Evitar corticosteroides tópicos a menos que se descarte etiología herpética 8
Medidas de Control de Infección (Críticas)
- Lavado de manos frecuente y evitar tocarse los ojos 1
- No compartir toallas, fundas de almohada, maquillaje ocular o equipo de lentes de contacto 7
- Aislamiento de escuela/trabajo hasta que la secreción acuosa se resuelva y se pueda mantener higiene adecuada de manos, típicamente 5-14 días desde el inicio 7
- Período más contagioso: primeros 10-14 días de infección 7
Casos Específicos que Requieren Antivirales
- Herpes simple: trifluridina tópica es el tratamiento preferido si se observan dendritas 8
- Curso típico: resolución en 4-7 días sin tratamiento a menos que ocurran complicaciones 1, 5
- Referir a oftalmología por riesgo de recurrencia con cicatrización y pérdida visual permanente 8
Tratamiento de Conjuntivitis Bacteriana
Adultos con Conjuntivitis Bacteriana No Complicada
- Casos leves son autolimitados en adultos 1
- Prescripción diferida de antibióticos tiene control sintomático similar a prescripción inmediata 3
- Si se prescribe antibiótico tópico: moxifloxacino 0.5% 3 veces al día por 4 días (tasa de curación clínica 66-69% en día 5-6) 9
- Alternativa: gatifloxacino 0.5% (seguro y efectivo en pacientes ≥1 año) 10
- No existe evidencia de superioridad de ningún agente antibiótico tópico específico 1
Población Pediátrica
- Moxifloxacino 0.5% demostró tasa de curación clínica de 80% en día 9 en neonatos (nacimiento a 31 días) 9
- Gatifloxacino 0.5% seguro y efectivo en niños ≥1 año 10
- Patógenos comunes: Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis en niños; Streptococcus pneumoniae en adultos y niños 4, 6
- Puede asociarse con faringitis, otitis media, meningitis 1
Conjuntivitis Gonocócica (Tratamiento Urgente)
- Requiere antibióticos sistémicos además de tópicos 2
- Neonatos: cualquier conjuntivitis purulenta es emergencia hasta descartar gonococo y clamidia 2
- Considerar abuso sexual en niños con conjuntivitis gonocócica o por clamidia 2
Conjuntivitis por Clamidia
- Requiere antibióticos sistémicos 2
- Signo distintivo: folículos en conjuntiva bulbar y pliegue semilunar 2
- Neonatos: manifestación 5-19 días post-parto 5
- Tracoma por clamidia es causa infecciosa líder de ceguera global 2
Indicaciones Absolutas para Referencia a Oftalmología
- Conjuntivitis en neonatos (cualquier tipo) 3
- Dolor severo o disminución de la visión 3
- Cirugía ocular reciente 3
- Erupción vesicular en párpados o nariz (sugiere herpes zóster) 3
- Historia de enfermedad reumatológica 3
- Estado inmunocomprometido (riesgo de complicaciones severas y presentaciones atípicas) 2
- Infiltrado o úlcera corneal detectado con fluoresceína 2
- Formación de membranas/pseudomembranas (mayor riesgo de cicatrización conjuntival, simbléfaron, queratitis, ojo seco, estenosis lagrimal) 2
Errores Comunes a Evitar
- No usar corticosteroides tópicos indiscriminadamente: pueden ser devastadores en infección herpética no diagnosticada 1, 8
- No asumir que la secreción purulenta siempre requiere antibióticos: muchos casos bacterianos en adultos son autolimitados 1, 3
- No omitir tinción con fluoresceína: esencial para detectar compromiso corneal temprano 2
- No subestimar conjuntivitis en neonatos: siempre es emergencia hasta descartar causas graves 2
- No ignorar resistencia antibiótica creciente: puede necesitarse terapia basada en perfiles de susceptibilidad en casos persistentes 6
Prevención
- Vacunación contra herpes zóster fuertemente recomendada en pacientes ≥50 años 1
- Tamizaje y tratamiento de embarazadas para prevenir transmisión perinatal de gonococo y clamidia 6
- Desinfección adecuada de tonómetros: solución de hipoclorito de sodio (blanqueador) diluido 1:10 es efectivo 1
- Alcohol isopropílico 70%, peróxido de hidrógeno 3% y alcohol etílico ya no se recomiendan para desinfección de tonómetros 1