Gestion d'un INR sous-thérapeutique (1.6) chez un patient avec valve mécanique
Augmentez immédiatement la dose de warfarine et envisagez un pontage avec héparine selon la position de la valve et les facteurs de risque thrombotiques. 1
Évaluation initiale de la position valvulaire et du risque
La position de la valve détermine l'urgence et l'intensité de l'intervention:
- Valve mitrale mécanique: Risque thrombotique élevé nécessitant un INR cible de 2.5-3.5 1, 2, 3
- Valve aortique mécanique (bivalve): Risque plus faible, INR cible de 2.0-3.0 1, 2
Facteurs de risque additionnels augmentant le risque thrombotique: fibrillation auriculaire, antécédents thromboemboliques, dysfonction ventriculaire gauche, état d'hypercoagulabilité, valves de génération ancienne 1
Ajustement immédiat de la dose de warfarine
Augmentez la dose hebdomadaire totale de 10-20%: 1, 4
- Dose actuelle: 7.5 mg/jour = 52.5 mg/semaine
- Nouvelle dose suggérée: 57.75-63 mg/semaine (environ 8-9 mg/jour)
- Évitez les doses de charge qui augmentent le risque hémorragique sans protection thrombotique plus rapide 2, 4
Pontage avec héparine selon le risque
Pour les patients à HAUT RISQUE (valve mitrale mécanique OU valve aortique avec facteurs de risque): 1
- Initiez l'héparine non fractionnée intraveineuse thérapeutique immédiatement 1, 5
- Dose: bolus de 80 U/kg, puis perfusion de 18 U/kg/h 3
- Cible TCA: 60-80 secondes 3
- Continuez jusqu'à ce que l'INR soit thérapeutique pendant au moins 24 heures 5
Alternative (Classe IIb): Héparine sous-cutanée (15,000 U q12h) ou HBPM (100 U/kg q12h) pendant la période d'INR sous-thérapeutique 1
Pour les patients à FAIBLE RISQUE (valve aortique bivalve sans facteurs de risque):
- Le pontage avec héparine n'est généralement pas nécessaire 1
- Augmentez simplement la warfarine et surveillez l'INR de près
Surveillance intensive de l'INR
Fréquence de contrôle pendant l'ajustement: 1, 4
- INR quotidien ou tous les 2 jours jusqu'à ce qu'il soit dans la plage thérapeutique 5, 4
- Une fois stable: tous les 2-3 jours pendant 1-2 semaines 5
- Puis progressivement espacer jusqu'à maximum 4-6 semaines 4
Recherche des causes de l'INR sous-thérapeutique
- Non-observance médicamenteuse (cause la plus fréquente)
- Interactions médicamenteuses: nouveaux médicaments, antibiotiques, suppléments
- Changements alimentaires: augmentation de vitamine K (légumes verts)
- Gastroparésie: cause souvent négligée d'INR fluctuant 6
- Fonction hépatique et thyroïdienne 5
- Malabsorption intestinale
Pièges à éviter
Ne donnez JAMAIS de vitamine K à un patient avec INR sous-thérapeutique et valve mécanique - cela aggraverait la situation et créerait un état d'hypercoagulabilité 1, 5
N'attendez pas pour initier l'héparine chez les patients à haut risque - les valves mécaniques, particulièrement mitrales, peuvent thrombose en quelques jours d'anticoagulation sous-thérapeutique 1, 5
Évitez les ajustements de dose trop agressifs - les changements de 5-20% de la dose hebdomadaire sont appropriés 1, 4
Considérations spéciales
Patients âgés ou débilités: Considérez des augmentations de dose plus conservatrices (5-10% plutôt que 10-20%) 2, 4
Si l'INR reste difficile à contrôler malgré l'observance: Envisagez une clinique d'anticoagulation spécialisée avec pharmacien, qui démontre de meilleurs résultats 1