Traitement de l'infection urinaire basse chez l'homme
Recommandation principale
Pour une infection urinaire basse chez l'homme, prescrire un traitement antibiotique de 7 jours avec une fluoroquinolone (ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour) si la résistance locale est <10%, ou triméthoprime-sulfaméthoxazole 160/800 mg deux fois par jour pendant 7 jours comme alternative, en prolongeant systématiquement à 14 jours si une prostatite ne peut être exclue. 1, 2, 3
Classification et approche diagnostique
Toutes les infections urinaires chez l'homme sont classées comme infections compliquées par définition, nécessitant une attention particulière pour la sélection antibiotique et la durée du traitement 1, 2, 3
Obtenir systématiquement une culture d'urine et un antibiogramme avant d'initier le traitement antibiotique pour confirmer l'organisme causal et guider les ajustements thérapeutiques 1, 2, 3
Évaluer la présence d'anomalies urologiques sous-jacentes (obstruction, vidange incomplète, instrumentation récente) qui peuvent compliquer le traitement 1, 2
Considérer toujours la prostatite dans le diagnostic différentiel, car cela modifie la durée du traitement de 7 à 14 jours 1, 2, 3
Traitement antibiotique de première ligne
Fluoroquinolones (option privilégiée si résistance locale <10%)
Ciprofloxacine 500-750 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours est le traitement de première ligne recommandé 1, 2, 4
Lévofloxacine 750 mg par voie orale une fois par jour pendant 5-7 jours constitue une alternative également efficace 2, 5
N'utiliser les fluoroquinolones que si le taux de résistance local est <10%, le patient n'a pas utilisé de fluoroquinolones dans les 6 derniers mois, et ne provient pas d'un service d'urologie 1, 2, 3
Alternatives aux fluoroquinolones
Triméthoprime-sulfaméthoxazole 160/800 mg deux fois par jour pendant 7-14 jours lorsque les fluoroquinolones sont contre-indiquées ou que les profils de résistance empêchent leur utilisation 2, 3, 6
Céphalosporines orales : cefpodoxime 200 mg deux fois par jour pendant 10 jours ou ceftibuten 400 mg une fois par jour pendant 10 jours 2, 3
Nitrofurantoine 100 mg deux fois par jour pendant 7-14 jours peut être utilisée comme option de première ligne 3
Durée du traitement : décision algorithmique
Traitement de 7 jours (présentation non compliquée)
- Patient hémodynamiquement stable
- Apyrétique depuis au moins 48 heures
- Prostatite définitivement exclue (absence de douleur prostatique, toucher rectal normal, PSA normal si disponible)
- Résolution rapide des symptômes dans les 72 heures
- Aucune anomalie urologique structurelle 7, 2, 3
Traitement de 14 jours (indication standard)
- Prostatite ne pouvant être exclue (présentation la plus fréquente chez l'homme) 1, 2, 3
- Présence d'anomalies urologiques sous-jacentes 1, 2
- Symptômes persistants au-delà de 72 heures 2
- Antécédents de prostatite chronique 8
Nuance importante : Bien qu'une étude ait montré que 7 jours de ciprofloxacine étaient inférieurs à 14 jours chez les hommes (86% vs 98% de guérison) 1, des données plus récentes suggèrent qu'un traitement de 7 jours peut être non-inférieur à 14 jours dans des cas sélectionnés 7, 3. Cependant, par prudence clinique, privilégier systématiquement 14 jours lorsque la prostatite ne peut être exclue avec certitude 1, 2, 3.
Surveillance et suivi
Réévaluer la réponse clinique dans les 72 heures suivant l'initiation du traitement 2, 3
Si les symptômes persistent au-delà de 72 heures, obtenir une culture de contrôle et envisager des antibiotiques alternatifs ou une durée prolongée basée sur les tests de sensibilité 2
Envisager une culture d'urine de suivi dans les cas compliqués 1
Traiter toute anomalie sous-jacente identifiée pour prévenir les récidives 1
Pièges critiques à éviter
Ne pas automatiquement prescrire 14 jours pour toutes les infections urinaires masculines : cette approche obsolète augmente la résistance antimicrobienne et les effets indésirables sans améliorer les résultats chez les hommes avec des présentations non compliquées 7, 2
Ne pas utiliser les fluoroquinolones de manière empirique si la résistance locale dépasse 10% ou si le patient a une exposition récente aux fluoroquinolones 1, 2, 3
Ne pas négliger la prostatite : l'échec de prolonger le traitement à 14 jours lorsqu'une prostatite est suspectée conduit à l'échec thérapeutique et aux récidives 1, 2, 8
Ne pas utiliser de traitements de moins de 7 jours chez les hommes à moins que la prostatite n'ait été définitivement exclue 3
Ne jamais traiter une bactériurie asymptomatique chez les hommes sans indications spécifiques 3
Considérations sur la résistance antimicrobienne
La résistance aux antibiotiques parmi les uropathogènes est devenue de plus en plus prévalente, résultant de la surutilisation, d'une mauvaise sélection d'agents antimicrobiens et de durées de traitement inutilement longues 3, 9
Les fluoroquinolones et les céphalosporines sont plus susceptibles que d'autres classes d'antibiotiques d'altérer le microbiote fécal et de causer des dommages collatéraux 3