Rifampicine pour le prurit de la cirrhose
La rifampicine devrait être le traitement de première ligne pour le prurit cholestatique de la cirrhose, débutant à 150 mg deux fois par jour et augmentant progressivement jusqu'à 600 mg deux fois par jour si nécessaire, avec surveillance obligatoire de la fonction hépatique. 1, 2
Approche thérapeutique par paliers
Première ligne : Rifampicine
La rifampicine est maintenant recommandée comme traitement de première ligne selon les lignes directrices britanniques de 2018, basées sur deux méta-analyses d'essais contrôlés randomisés démontrant son efficacité supérieure au placebo. 1
Commencer à 150 mg deux fois par jour, avec augmentation progressive jusqu'à un maximum de 600 mg deux fois par jour selon la réponse clinique. 1, 2
Surveillance hépatique obligatoire : Des cas d'hépatite médicamenteuse ont été rapportés chez jusqu'à 12% des patients après 2-3 mois de traitement, nécessitant une surveillance régulière des enzymes hépatiques. 1, 3
Informer les patients que la rifampicine colore les sécrétions corporelles (urine, larmes) en orange-rouge. 1, 2
L'efficacité est maintenue à long terme, avec des études démontrant un soulagement persistant jusqu'à 24 mois. 4
Deuxième ligne : Cholestyramine
La cholestyramine (4 g jusqu'à quatre fois par jour) est maintenant considérée comme traitement de deuxième ligne selon les lignes directrices britanniques de 2018, malgré son utilisation historique comme première ligne. 1
Espacer la cholestyramine d'au moins 4 heures de tous les autres médicaments (incluant l'acide ursodésoxycholique) pour éviter la liaison et la perte d'efficacité. 1, 5
La tolérance peut être problématique en raison du goût désagréable, qui peut parfois être amélioré en mélangeant avec du jus de fruit. 1
Troisième ligne : Sertraline
La sertraline 75-100 mg par jour est recommandée comme traitement de troisième ligne, avec un profil de tolérance favorable. 1, 2
Un essai contrôlé randomisé a démontré son efficacité dans le prurit cholestatique. 1
Avertir les patients de la possibilité de sécheresse buccale. 2
Quatrième ligne : Antagonistes opioïdes
La naltrexone 50 mg par jour (commencer à 25 mg) ou la nalméfène sont considérées comme quatrième ligne. 1
Attention importante : Les antagonistes opioïdes présentent significativement plus d'effets secondaires que la rifampicine ou la cholestyramine, incluant une réaction de type sevrage opiacé à l'initiation. 1
Ces agents ne devraient être utilisés qu'après échec prouvé ou intolérance à la cholestyramine et à la rifampicine. 1
Pièges à éviter
Ne PAS utiliser la gabapentine
- La gabapentine n'est pas recommandée pour le prurit hépatique car un essai contrôlé a démontré l'absence de bénéfice comparé au placebo. 1, 2
Antihistaminiques : efficacité limitée
Les antihistaminiques ont une efficacité limitée pour le prurit cholestatique, bien qu'ils puissent procurer un soulagement non spécifique par leurs propriétés sédatives. 5
L'utilisation prolongée d'antihistaminiques sédatifs devrait être évitée sauf en soins palliatifs en raison du risque de démence. 2
Ondansétron : résultats inconsistants
- L'ondansétron a montré des résultats contradictoires dans les essais cliniques et n'est pas recommandé en routine. 1
Options pour le prurit réfractaire
La photothérapie UVB est efficace pour plusieurs patients avec prurit cholestatique. 2
Les approches invasives (dialyse d'albumine extracorporelle, plasmaphérèse, drainage biliaire) peuvent être considérées dans les centres spécialisés pour les cas résistants. 1, 2, 5
La transplantation hépatique est hautement efficace, avec réduction rapide du prurit (souvent dans les premières 24 heures), et est indiquée pour le prurit "persistant et réfractaire" après essais thérapeutiques. 1, 2
Considérations spécifiques
Cirrhose biliaire primitive
L'acide ursodésoxycholique (10-20 mg/kg/jour) peut améliorer le prurit chez 67-80% des patients, mais n'est généralement pas considéré comme traitement de première ligne du prurit. 2
Les doses élevées d'acide ursodésoxycholique (28-30 mg/kg/jour) sont contre-indiquées. 2
Cholangite sclérosante primitive
Exclure les sténoses biliaires significatives comme cause de prurit progressif, et traiter par dilatation au ballonnet si présentes et accessibles. 2
Le bézafibrate ou la rifampicine sont recommandés pour le prurit modéré à sévère. 2