Traitement du prurit hépatique chez un patient cirrhotique intolérant à la cholestyramine
Passez immédiatement à la rifampicine comme traitement de première ligne, en commençant par 150 mg deux fois par jour, avec surveillance de la fonction hépatique. 1
Algorithme thérapeutique recommandé
Première ligne : Rifampicine
- La rifampicine est maintenant le traitement de premier choix pour le prurit hépatique selon les lignes directrices britanniques de dermatologie, avec une recommandation de force A et un niveau de preuve 1+ 1
- Débutez à 150 mg deux fois par jour, avec possibilité d'augmenter jusqu'à 600 mg deux fois par jour selon la réponse clinique 1
- Les méta-analyses démontrent que la rifampicine réduit efficacement le prurit hépatique sans augmentation des effets secondaires comparativement au placebo, contrairement aux antagonistes opioïdes 1
- L'efficacité est maintenue sur des périodes prolongées allant jusqu'à 2 ans de traitement 1
- Les études montrent une disparition complète du prurit chez 11/14 patients et une amélioration partielle chez 3/14, incluant 6 patients qui n'avaient pas répondu à la cholestyramine 2
Surveillance et précautions avec la rifampicine
- Surveillance obligatoire de la fonction hépatique avant l'escalade de dose, car une hépatite médicamenteuse survient chez jusqu'à 12% des patients cholestasiques après 2-3 mois 1, 3
- Informez le patient que les sécrétions corporelles (urine, larmes) changeront de couleur 1
- L'hépatotoxicité peut être grave : deux cas ont présenté une altération de la fonction de synthèse hépatique nécessitant une transplantation dans un cas 3
- Commencez à faible dose avec surveillance avant d'augmenter pour minimiser le risque hépatotoxique 1
Options de deuxième et troisième lignes
Deuxième ligne : Sertraline
- Sertraline 75-100 mg par jour est recommandée comme traitement de troisième ligne par les lignes directrices, mais devient une option de deuxième ligne pratique si la rifampicine est contre-indiquée ou mal tolérée 1
- Un petit essai randomisé contrôlé démontre son efficacité dans le prurit hépatique avec bonne tolérance 1
- Moins d'effets secondaires que les antagonistes opioïdes 1
Troisième ligne : Naltrexone
- Naltrexone 50 mg par jour (ou nalmefène) comme traitement de quatrième ligne 1
- Débutez à 25 mg pour éviter une réaction de type sevrage opioïde, puis augmentez progressivement 1, 4
- Les antagonistes opioïdes ont significativement plus d'effets secondaires que la cholestyramine et la rifampicine, limitant leur utilisation 1
- Une phase d'induction intraveineuse avec naloxone peut atténuer la réaction de sevrage lors de l'initiation 1
Options à éviter
Médicaments non recommandés
- N'utilisez pas la gabapentine pour le prurit hépatique (recommandation spécifique des lignes directrices) 1
- L'ondansétron n'est pas soutenu par les données récentes : deux essais randomisés contrôlés récents n'ont montré aucun bénéfice 1
- Les antihistaminiques, le phénobarbital ont des profils d'efficacité/effets secondaires défavorables 1
Pièges courants à éviter
- Ne pas surveiller l'hépatotoxicité avec la rifampicine : jusqu'à 12% développent une hépatite médicamenteuse, parfois sévère 1, 3
- Initiation rapide de la naltrexone : provoque des symptômes de sevrage sévères nécessitant une titration lente 1, 4
- Échec d'explorer pleinement la rifampicine avant de passer aux antagonistes opioïdes ou à la sertraline, alors que la rifampicine a la meilleure base de preuves 1
Cas réfractaires
Cinquième ligne et approches invasives
- Dronabinol systémique, phénobarbital, propofol ou tacrolimus topique 1
- Approches invasives pour les cas résistants : dialyse d'albumine extracorporelle, plasmaphérèse, drainage biliaire 1
- La transplantation hépatique est efficace pour le prurit intraitable non répondeur à toutes les thérapies médicales, mais soulève des questions d'allocation d'organes 1, 4