Mécanisme d'action de la rifampicine dans le prurit
La rifampicine agit principalement en induisant les enzymes hépatiques du cytochrome P450, ce qui augmente le métabolisme et la détoxification des acides biliaires hépatiques, tout en inhibant potentiellement la recapture hépatique des acides biliaires. 1, 2
Mécanismes proposés
Induction enzymatique hépatique
- La rifampicine stimule les oxydases à fonction mixte (cytochrome P450), ce qui accélère le métabolisme des substances pruritogènes potentielles accumulées dans le foie lors de cholestase 2
- Cette induction enzymatique est démontrée par une réduction de 33% de la demi-vie plasmatique de l'antipyrine chez les patients traités 2
- L'effet antiprurigineux se manifeste généralement dans la première semaine de traitement, suggérant un mécanisme d'action relativement rapide 2
Modulation du métabolisme des acides biliaires
- La rifampicine inhibe la recapture hépatique des acides biliaires, réduisant ainsi leur concentration intrahépatique 2
- Paradoxalement, les concentrations sériques totales d'acides biliaires à jeun ne changent pas significativement, ce qui suggère que l'effet se produit au niveau hépatocellulaire plutôt que systémique 2
- Cette action locale sur les acides biliaires hépatiques pourrait expliquer le soulagement du prurit sans modification des marqueurs sériques de cholestase 2
Réduction de la gamma-glutamyl transpeptidase
- Le traitement par rifampicine est associé à une réduction de la gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), un marqueur de cholestase 3
- Cette réduction enzymatique peut refléter une amélioration du métabolisme hépatique des substances pruritogènes 3
Efficacité clinique démontrée
Données probantes
- Des méta-analyses d'essais contrôlés randomisés démontrent que la rifampicine réduit efficacement le prurit hépatique comparativement au placebo 1, 4
- Dans les études en double aveugle avec protocole croisé, 8 patients sur 9 ont préféré la rifampicine au placebo (p = 0,03) 2
- Plus de 90% des enfants atteints de cholestase chronique et de prurit sévère réfractaire aux autres traitements répondent à la rifampicine (réponse complète ou partielle) 3
Profil de réponse
- La réponse complète est plus fréquente dans la cholestase extrahépatique (64% vs 10%) 3
- La réponse partielle est plus commune dans la cholestase intrahépatique (80% vs 29%) 3
- L'effet thérapeutique se maintient lors d'un traitement prolongé de 6 mois 5
Posologie et surveillance
Schéma thérapeutique
- Dose initiale: 150 mg deux fois par jour 1, 4
- Titration: Augmenter progressivement jusqu'à 600 mg deux fois par jour si nécessaire 1, 4
- Dose pédiatrique: 10 mg/kg par jour en deux doses divisées 3
Surveillance obligatoire
- Monitoring hépatique: Surveillance obligatoire de la fonction hépatique car la rifampicine peut induire une hépatite médicamenteuse chez jusqu'à 12% des patients cholestasiques après 4-12 semaines de traitement 1, 6
- Les deux premières semaines sont considérées comme sûres, mais une hépatite significative peut survenir chez 7,3% des patients traités 6
- Dans de rares cas, une altération de la fonction de synthèse hépatique peut nécessiter une transplantation hépatique 6
Avertissements aux patients
- Informer les patients que la rifampicine change la couleur des sécrétions corporelles (urine, larmes, sueur deviennent orange-rougeâtre) 1, 4
Mise en garde importante
Bien que le mécanisme exact reste incompletement élucidé, l'efficacité clinique de la rifampicine est bien établie par des essais contrôlés randomisés. 2 Le paradoxe entre l'amélioration clinique du prurit et l'absence de changement des acides biliaires sériques suggère que le mécanisme d'action se situe principalement au niveau hépatocellulaire plutôt que systémique. 2