Traitement du prurit associé à la cirrhose hépatique
La rifampicine est le traitement de première ligne recommandé pour le prurit associé à la cirrhose hépatique, débutant à 150 mg deux fois par jour et pouvant être augmentée jusqu'à 600 mg par jour selon la réponse clinique et la tolérance hépatique. 1, 2
Traitement de première ligne : Rifampicine
- Démarrer la rifampicine à 150 mg deux fois par jour, avec possibilité d'augmentation progressive jusqu'à un maximum de 600 mg par jour selon la réponse symptomatique 1, 2, 3
- Les méta-analyses d'essais contrôlés randomisés démontrent l'efficacité de la rifampicine pour réduire le prurit hépatique avec un niveau de preuve 1+ et une recommandation de grade A 1, 2, 3
- L'efficacité se maintient sur des périodes prolongées allant jusqu'à 2 ans de traitement 2
- Plus de 90% des patients atteints de cholestase chronique et de prurit sévère réfractaire répondent à la rifampicine 3
Surveillance obligatoire avec la rifampicine
- Surveiller les tests de fonction hépatique toutes les 2-4 semaines en raison du risque d'hépatotoxicité—environ 7,3% des patients développent une hépatite significative avec la rifampicine 1, 4
- L'hépatite médicamenteuse survient chez jusqu'à 12% des patients cholestasiques après 2-3 mois de traitement 2, 3
- Commencer avec une dose faible et surveiller avant d'augmenter pour minimiser le risque d'hépatotoxicité 2
- Informer les patients que la rifampicine change la couleur des sécrétions corporelles (urine, larmes, sueur) en orange-rouge 1, 2, 3
Traitement de deuxième ligne : Cholestyramine
- Si la rifampicine échoue, n'est pas tolérée ou cause une hépatotoxicité, passer à la cholestyramine 4 g par jour, avec augmentation progressive jusqu'à un maximum de 16 g par jour 1, 5
- La cholestyramine est recommandée comme traitement de deuxième ligne (Force D, niveau de preuve 4) 1
- Administrer la cholestyramine 2-4 heures avant ou après tous les autres médicaments pour prévenir les interactions de liaison et la perte d'efficacité 1
- La cholestyramine est indiquée pour le soulagement du prurit associé à l'obstruction biliaire partielle 5
Traitement de troisième ligne : Sertraline
- Pour les patients qui échouent à la fois la rifampicine et la cholestyramine, initier la sertraline 75-100 mg par jour 1, 2
- Un petit essai contrôlé randomisé démontre l'efficacité de la sertraline dans le prurit hépatique avec une bonne tolérance et moins d'effets secondaires que les antagonistes opioïdes 2
- La sertraline devient une option de deuxième ligne si la rifampicine est contre-indiquée ou non tolérée, avec un niveau de preuve 1+ 2
Traitement de quatrième ligne : Naltrexone
- La naltrexone 50 mg par jour est réservée aux cas réfractaires après échec de la sertraline 1, 2
- Éviter l'initiation rapide de la naltrexone, qui peut causer des symptômes de sevrage sévères—nécessite une titration lente 2
Traitements à éviter
- La gabapentine ne doit pas être utilisée pour le prurit hépatique selon les directives spécifiques, avec une recommandation de grade A et un niveau de preuve 1+ 1, 2
- L'ondansétron n'est pas recommandé en raison de l'absence d'efficacité dans les essais contrôlés randomisés récents 1, 2
- Les antihistaminiques ne procurent qu'un soulagement non spécifique par leurs propriétés sédatives, pas par action antihistaminique, et sont utiles comme adjuvants pour certains patients mais non recommandés comme thérapie spécifique 1
Cas réfractaires
- La transplantation hépatique est hautement efficace, avec résolution du prurit fréquemment dans les 24 heures, mais ne doit être envisagée que lorsque toutes les interventions disponibles ont échoué 1, 2
- Le prurit qui ne répond pas au traitement médical constitue une indication de transplantation hépatique 6