What is the recommended treatment for pruritus in a patient with cirrhosis (liver cirrhosis)?

Traitement du Prurit dans la Cirrhose Hépatique

Pour le prurit associé à la cirrhose hépatique, la rifampicine est le traitement de première ligne recommandé, débutant à 150 mg deux fois par jour et pouvant être augmentée jusqu'à 600 mg par jour selon la réponse clinique. 1, 2

Algorithme Thérapeutique Étape par Étape

Première Ligne: Rifampicine

• Commencer par rifampicine 150 mg deux fois par jour, avec titration progressive jusqu'à un maximum de 600 mg par jour selon la réponse symptomatique 1, 2
• Des méta-analyses d'essais contrôlés randomisés démontrent l'efficacité de la rifampicine avec un niveau de preuve A (niveau 1+) 1, 2
• Plus de 90% des patients atteints de cholestase chronique et de prurit sévère réfractaire répondent à la rifampicine 1

Surveillance essentielle:

• Surveiller les tests de fonction hépatique toutes les 2-4 semaines en raison du risque d'hépatotoxicité 2
• Environ 7,3% des patients développent une hépatite significative avec la rifampicine, survenant généralement après 4-12 semaines de traitement 1, 3
• Deux cas ont même nécessité une transplantation hépatique en raison d'une insuffisance hépatique induite par la rifampicine 3

Avertissement important au patient:

• Informer que la rifampicine change la couleur des sécrétions corporelles (urine, larmes, sueur) en orange-rouge 1, 2

Deuxième Ligne: Cholestyramine

Si la rifampicine échoue, n'est pas tolérée, ou cause une hépatotoxicité:

• Passer à la cholestyramine 4 g par jour, avec titration jusqu'à un maximum de 16 g par jour 2
• La cholestyramine agit en liant les sels biliaires dans la lumière intestinale, empêchant leur absorption dans l'iléon terminal 4, 5

Précaution critique d'administration:

• Administrer la cholestyramine 2-4 heures avant ou après tous les autres médicaments pour éviter les interactions de liaison et la perte d'efficacité 4, 2, 5

Troisième Ligne: Sertraline

Pour les patients qui échouent à la fois la rifampicine et la cholestyramine:

• Initier la sertraline 75-100 mg par jour 2

Quatrième Ligne: Naltrexone

• Naltrexone 50 mg par jour est réservé aux cas réfractaires après l'échec de la sertraline 2
• Les antagonistes opioïdes modifient la neurotransmission opioïde, soulageant le prurit et les comportements de grattage 6

Options pour les Cas Réfractaires

Pour les patients résistants aux thérapies standard:

• Envisager d'autres inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) 4
• Dans les centres spécialisés, des approches physiques expérimentales peuvent être considérées: dialyse à l'albumine extracorporelle (MARS), plasmaphérèse, drainage des voies biliaires, et photothérapie UV 4, 7
• Le système MARS a démontré une disparition complète du prurit après une seule séance de 8 heures, bien que l'effet soit de courte durée 7

Transplantation Hépatique

• La transplantation hépatique est hautement efficace, avec résolution du prurit fréquemment dans les 24 heures 4, 2
• Ne doit être considérée que lorsque toutes les interventions disponibles ont échoué 4, 2

Traitements à Éviter

Gabapentine:

• N'a aucune efficacité prouvée pour le prurit hépatique dans les essais contrôlés et ne doit pas être utilisée 4, 2

Antihistaminiques:

• Efficacité limitée pour le prurit cholestatique 4, 2
• Peuvent fournir un soulagement non spécifique uniquement par leurs propriétés sédatives, pas par action antihistaminique 2

Ondansétron:

• N'est pas recommandé en raison de résultats incohérents dans les essais cliniques récents 4, 2

Surveillance et Suivi

• Utiliser des échelles visuelles analogiques pour évaluer la réponse aux interventions 4, 8
• Évaluer la présence de sténoses biliaires dominantes chez les patients présentant une aggravation du prurit, une augmentation des taux de bilirubine, ou une dilatation progressive des voies biliaires à l'imagerie 4

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas commencer par la cholestyramine: Bien que traditionnellement considérée comme première ligne par certaines directives américaines 4, les directives britanniques plus récentes privilégient la rifampicine en raison de preuves plus solides 2
• Ne pas négliger la surveillance hépatique avec la rifampicine: Le risque d'hépatite induite peut survenir jusqu'à 12% des patients cholestatiques 1
• Ne pas administrer la cholestyramine avec d'autres médicaments: L'intervalle de 4 heures est crucial pour maintenir l'efficacité des autres traitements 4, 2