Atarax (Hydroxyzine) pour le prurit de la cirrhose
L'hydroxyzine (Atarax) n'est PAS recommandée comme traitement du prurit associé à la cirrhose hépatique, car elle n'agit que sur le prurit histaminique et non sur le prurit cholestatique, et son élimination est significativement altérée chez les patients cirrhotiques.
Pourquoi l'hydroxyzine n'est pas appropriée
Mécanisme d'action inadapté: L'hydroxyzine est un antihistaminique H1 qui agit uniquement sur le prurit d'origine histaminique (urticaire, dermatoses allergiques), alors que le prurit de la cirrhose est de nature cholestatique et implique des mécanismes neurotransmetteurs centraux différents 1, 2.
Pharmacocinétique altérée: Chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive, la demi-vie d'élimination de l'hydroxyzine est prolongée à 36,6 heures (versus environ 20 heures chez les sujets sains), avec accumulation significative du médicament et de son métabolite actif, la cétirizine 3.
Effets secondaires problématiques: Tous les patients cirrhotiques traités par hydroxyzine développent une somnolence (0,5 à 6 heures), avec vision floue, vertiges et sécheresse buccale fréquents, ce qui est particulièrement préoccupant chez des patients déjà à risque d'encéphalopathie hépatique 3.
Traitements recommandés pour le prurit cholestatique
Première ligne
Rifampicine: C'est le traitement de première ligne selon les recommandations britanniques et européennes, débutant à 150 mg deux fois par jour, avec augmentation progressive jusqu'à 600 mg deux fois par jour si nécessaire 4, 5, 6.
Cholestyramine: Alternative de première ligne selon les recommandations américaines (4-16 g par jour en doses fractionnées), avec un profil de sécurité favorable malgré des preuves d'efficacité limitées 4, 5, 6.
Surveillance obligatoire: La rifampicine nécessite une surveillance hépatique régulière car elle peut causer une hépatite significative chez 7,3% des patients 7, 8.
Deuxième ligne
- Sertraline: 75-100 mg par jour, agissant sur les neurotransmetteurs du système nerveux central, avec efficacité démontrée dans les essais contrôlés 4, 5, 6.
Troisième ligne
- Naltrexone: 50 mg par jour, ou nalmefène, avec efficacité prouvée mais effets secondaires significatifs limitant leur utilisation 4, 5, 6.
Options pour prurit réfractaire
Photothérapie UVB: Efficace pour de nombreux patients avec prurit cholestatique 6.
Bézafibrate: Particulièrement pour la cholangite sclérosante primitive, applicable aux autres cholestases 6.
Transplantation hépatique: Hautement efficace avec réduction rapide du prurit (souvent dans les 24 premières heures), indiquée pour le prurit "persistant et réfractaire" après échec des traitements médicaux 5, 6.
Pièges à éviter
Ne jamais utiliser la gabapentine: Aucun bénéfice démontré comparé au placebo dans les essais contrôlés pour le prurit hépatique 4, 5, 6.
Éviter les antihistaminiques sédatifs au long cours: Risque accru de démence, sauf en soins palliatifs 6.
Espacer la cholestyramine: Administrer au moins 4 heures avant ou après les autres médicaments pour éviter leur liaison et perte d'efficacité 5, 6.