How to manage a 78-year-old female patient with active epistaxis (nosebleed), on rivaroxaban (Xarelto) 15mg/day for cardiac arrhythmia, with prolonged coagulation times and no signs of anemia or hemodynamic instability?

Manejo de Epistaxis en Paciente Anticoagulada con Rivaroxabán

El manejo actual fue apropiado: taponamiento nasal posterior con sonda Foley y mechas impregnadas con ácido tranexámico, sin necesidad de revertir la anticoagulación dado que no hay sangrado que amenace la vida y la paciente está hemodinámicamente estable. 1

Evaluación Inicial y Estratificación

La paciente presenta epistaxis activa anterior y posterior con factores de riesgo significativos:

• Trauma nasal reciente con fractura septal - factor mecánico precipitante 1
• Uso de rivaroxabán 15 mg/día - aumenta significativamente el riesgo de epistaxis 2
• Tiempos de coagulación prolongados (PT: 22.1 seg, INR: 1.86, PTT: 50.3 seg) - esperado con anticoagulantes orales directos 2
• Sin inestabilidad hemodinámica (Hb: 15 g/dL, Hto: 45.5%) - permite manejo conservador 1

Manejo Inmediato Realizado (Correcto)

1. Medidas Iniciales

• Compresión nasal sostenida fue el primer paso apropiado, aunque no fue suficiente en este caso 3, 4
• Vasoconstrictores tópicos (no especificados en el caso) deberían haberse aplicado si no se hizo 3, 4

2. Taponamiento Nasal

El procedimiento realizado fue apropiado:

• Taponamiento posterior con sonda Foley #12 - indicado para epistaxis posterior que no responde a compresión 1, 3
• Mechas impregnadas con ácido tranexámico - excelente elección para pacientes anticoagulados 1, 5

La evidencia de Cochrane demuestra que el ácido tranexámico reduce el riesgo de resangrado del 67% al 47% (RR 0.71, IC 95% 0.56-0.90), con evidencia de calidad moderada. 5

Manejo de la Anticoagulación (Crítico)

NO Revertir Rivaroxabán en Este Caso

La guía de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery es clara: en ausencia de sangrado que amenace la vida, se deben iniciar tratamientos de primera línea ANTES de considerar transfusión, reversión de anticoagulación o suspensión de medicamentos antitrombóticos. 1, 6

Razones específicas para NO revertir:

• Paciente hemodinámicamente estable - sin taquicardia, hipotensión o signos de hipovolemia 1
• Sin anemia clínica (Hb: 15 g/dL) - no hay pérdida sanguínea significativa 1
• Sangrado controlado con medidas locales - el taponamiento fue efectivo 1
• Riesgo trombótico aumentado - la reversión innecesaria aumenta el riesgo de eventos trombóticos, especialmente en pacientes con arritmia cardíaca 6, 2

Manejo del Rivaroxabán

Suspender temporalmente las dosis adicionales de rivaroxabán mientras el sangrado esté activo. 6, 2

• NO administrar la siguiente dosis hasta que el sangrado esté completamente controlado 6
• Vida media de rivaroxabán: 5-9 horas - el efecto anticoagulante disminuirá naturalmente en 24-48 horas 2
• Considerar reinicio en 24-48 horas una vez confirmada la hemostasia, balanceando el riesgo trombótico de la arritmia cardíaca 2

Agentes Hemostáticos Adicionales

Ácido Tranexámico (Ya Utilizado Correctamente)

El uso de mechas impregnadas con ácido tranexámico fue una decisión excelente basada en evidencia de alta calidad. 5, 7

• Reduce el resangrado del 69% al 49% en aplicación tópica 5
• Detiene el sangrado en <10 minutos en 70% de casos vs 30% con otros agentes (RR 2.35, IC 95% 1.90-2.92) 5
• Especialmente indicado en pacientes anticoagulados - no revierte la anticoagulación pero apoya la hemostasia 6, 5

Consideraciones Adicionales

Si el sangrado hubiera persistido, opciones adicionales incluyen:

• Ácido tranexámico oral - 500 mg dos veces al día, titulando hasta 1000 mg cuatro veces al día si es necesario 6
• Desmopresina - puede apoyar la hemostasia sin revertir anticoagulación 6
• Material de taponamiento reabsorbible - preferido en pacientes anticoagulados para evitar trauma al remover 1, 3

Causas Subyacentes

Factores Precipitantes Identificados

1. Trauma nasal con fractura septal - causa mecánica directa 1
2. Lavados nasales con solución salina - pueden haber removido coágulos protectores o irritado mucosa friable 1
3. Rivaroxabán - aumenta riesgo y severidad de epistaxis 2, 8
4. Edad avanzada (78 años) - mucosa nasal más friable 1

Factores a Documentar

La guía recomienda documentar factores que aumentan frecuencia o severidad del sangrado: 1, 3

• Historia personal/familiar de trastornos hemorrágicos
• Uso de anticoagulantes/antiplaquetarios (ya documentado)
• Hipertensión arterial (evaluar control)
• Uso de drogas intranasales
• Telangiectasias nasales u orales (descartar telangiectasia hemorrágica hereditaria si hay epistaxis bilateral recurrente) 1, 3

Plan de Seguimiento y Prevención

Educación al Paciente

Educar sobre el tipo de taponamiento colocado, plan de remoción, cuidados post-procedimiento y signos de alarma. 1

Signos de alarma para regresar:

• Sangrado que no cede con compresión de 15 minutos 3, 4
• Mareo, debilidad o taquicardia 1
• Sangrado por boca o vómito con sangre 1
• Fiebre (riesgo de síndrome de shock tóxico con taponamiento) 1

Prevención de Recurrencia

Medidas preventivas esenciales una vez removido el taponamiento: 3, 4

• Aplicar vaselina o lubricantes nasales regularmente para mantener mucosa húmeda 3, 4
• Sprays de solución salina (NO lavados vigorosos que pueden remover coágulos) 3, 4
• Humidificadores ambientales especialmente en ambientes secos 4
• Evitar manipulación nasal durante al menos 7-10 días 3
• Evitar sonarse la nariz vigorosamente 3

Remoción del Taponamiento

• Taponamiento posterior con Foley: típicamente 3-5 días 1
• Evaluar hemostasia antes de remover 1
• Considerar endoscopia nasal para identificar sitio específico de sangrado y evaluar necesidad de cauterización 1

Reinicio de Anticoagulación

Balancear riesgo trombótico vs hemorrágico: 2

• Consultar con cardiología sobre el riesgo específico de la arritmia cardíaca 1
• Reiniciar típicamente en 24-48 horas una vez confirmada hemostasia 6, 2
• Considerar dosis reducida temporalmente si el riesgo trombótico lo permite (requiere evaluación individualizada) 2

Escalamiento de Tratamiento

Si el taponamiento falla o hay resangrado recurrente:

Evaluar candidatura para ligadura arterial quirúrgica o embolización endovascular. 1, 3

• Endoscopia nasal para localizar sitio exacto de sangrado (87-93% de éxito en localización) 3
• Cauterización endoscópica del sitio sangrante 1
• Ligadura de arteria esfenopalatina o embolización si falla cauterización 1, 3
• Tasa de recurrencia <10% con ligadura quirúrgica o embolización vs 50% con taponamiento solo 3

Errores Comunes a Evitar

• NO revertir anticoagulación innecesariamente - aumenta riesgo trombótico cuando el sangrado es controlable localmente 6
• NO usar crioterapia (hielo) - no hay evidencia que respalde su uso 6
• NO remover taponamiento prematuramente - esperar al menos 3-5 días para taponamiento posterior 1
• NO reiniciar lavados nasales vigorosamente después de remover taponamiento - pueden precipitar resangrado 1
• NO usar material de taponamiento no reabsorbible como primera línea en pacientes anticoagulados - preferir material reabsorbible 1, 3