What is the recommended perioperative clopidogrel (antiplatelet medication) regimen for patients undergoing neurovascular stenting procedures?

Regimen Perioperatif Clopidogrel untuk Prosedur Stenting Neurovaskular

Untuk prosedur stenting neurovaskular, berikan loading dose clopidogrel 300-600 mg setidaknya 6 jam sebelum prosedur, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 75 mg sehari selama minimal 1-3 bulan untuk bare metal stent dan 3-6 bulan untuk drug-eluting stent, idealnya hingga 12 bulan jika risiko perdarahan tidak tinggi.

Protokol Loading Dose Pra-Prosedur

• Loading dose 300 mg clopidogrel yang diberikan minimal 6 jam sebelum prosedur memiliki bukti efikasi terbaik untuk prosedur intervensi vaskular 1, 2
• Loading dose 600 mg dapat dipertimbangkan untuk mencapai inhibisi platelet yang lebih cepat dan kuat, terutama jika waktu kurang dari 6 jam sebelum prosedur, meskipun bukti keamanan dan efikasinya kurang mapan dibandingkan dosis 300 mg 1, 2
• Jika pasien sudah mengonsumsi clopidogrel 75 mg sehari sebagai terapi pemeliharaan, berikan loading dose tambahan 300 mg sebelum prosedur 2

Terapi Antiplatelet Ganda Perioperatif

• Aspirin harus diberikan bersamaan dengan clopidogrel: pasien yang sudah mengonsumsi aspirin harian harus melanjutkan 81-325 mg sebelum prosedur 1
• Pasien yang belum mengonsumsi aspirin harus diberikan aspirin non-enterik 325 mg sebelum prosedur 1
• Kombinasi aspirin dan clopidogrel mengurangi komplikasi tromboemboli perioperatif secara signifikan pada prosedur stenting 1, 2

Durasi Terapi Pasca-Prosedur

Untuk Bare Metal Stent (BMS):

• Minimal 1 bulan terapi clopidogrel 75 mg sehari wajib diberikan (minimal 2 minggu jika risiko perdarahan sangat tinggi) 1, 3
• Idealnya lanjutkan hingga 12 bulan untuk pencegahan kejadian kardiovaskular jangka panjang 1, 3

Untuk Drug-Eluting Stent (DES):

• Minimal 3 bulan untuk sirolimus-eluting stent dan 6 bulan untuk paclitaxel-eluting stent 1, 3
• Idealnya lanjutkan hingga 12 bulan jika pasien tidak memiliki risiko perdarahan tinggi 1, 3
• Terapi lebih dari 12 bulan dapat dipertimbangkan (rekomendasi Class IIb) pada pasien dengan multiple risk factors 3

Aspirin Jangka Panjang:

• Setelah periode dual antiplatelet therapy, lanjutkan aspirin 75-162 mg sehari secara indefinit 1, 3

Pertimbangan Khusus untuk Stenting Neurovaskular

• Resistensi clopidogrel terjadi pada 36,5% pasien yang menjalani stenting neurovaskular dan berhubungan signifikan dengan komplikasi tromboemboli perioperatif 4
• Berat badan dan body mass index yang lebih tinggi merupakan prediktor signifikan untuk respons clopidogrel suboptimal (OR 1.18,95% CI 1.01-1.18; p=0.003) 5
• Pada pasien dengan berat badan lebih tinggi, pertimbangkan penyesuaian dosis atau monitoring fungsi platelet dengan assay seperti VerifyNow untuk memastikan inhibisi platelet adekuat 4, 5

Manajemen Perioperatif untuk Prosedur Elektif Lain

• Jika pasien memerlukan operasi elektif non-kardiak, hentikan clopidogrel minimal 5 hari sebelum prosedur untuk memungkinkan hemostasis normal, kecuali risiko trombotik melebihi risiko perdarahan 6
• Untuk prosedur dengan risiko perdarahan mayor, penghentian 5-7 hari diperlukan karena efek antiplatelet clopidogrel berlangsung selama periode tersebut 7, 6
• Peringatan kritis: Penghentian prematur clopidogrel setelah drug-eluting stent berhubungan dengan risiko trombosis stent 10% dan konsekuensi yang berpotensi fatal 6

Monitoring dan Penyesuaian Dosis

• Pada pasien dengan risiko trombosis katastrofik (seperti lesi intrakranial kompleks atau last patent vessel), pertimbangkan platelet aggregation studies dan tingkatkan dosis clopidogrel hingga 150 mg sehari jika inhibisi agregasi platelet <50% 1
• Respons suboptimal didefinisikan sebagai: P2Y12 platelet inhibition <20% atau ARU >550 4, 5
• Faktor yang meningkatkan risiko perdarahan (usia ≥75 tahun, penggunaan antikoagulan bersamaan, riwayat perdarahan gastrointestinal, gangguan ginjal/hepar berat) mungkin memerlukan durasi terapi yang lebih singkat 2

Algoritma Praktis

1. Pra-prosedur (≥6 jam sebelum): Berikan loading dose clopidogrel 300 mg + aspirin 325 mg (jika belum mengonsumsi)
2. Jika waktu <6 jam: Berikan loading dose 600 mg clopidogrel
3. Pasca-prosedur segera: Mulai clopidogrel 75 mg + aspirin 81-162 mg sehari
4. Durasi berdasarkan jenis stent: BMS minimal 1 bulan, DES minimal 3-6 bulan, idealnya 12 bulan untuk keduanya
5. Evaluasi risiko perdarahan: Jika risiko morbiditas perdarahan melebihi manfaat, pertimbangkan penghentian lebih awal 1, 3
6. Pertimbangkan monitoring fungsi platelet: Terutama pada pasien dengan berat badan tinggi atau risiko trombosis tinggi 4, 5

Peringatan Penting

• Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) adalah efek samping langka namun serius yang dapat terjadi dalam 2 minggu pertama terapi clopidogrel 2
• Variabilitas antar-pasien yang signifikan dalam respons farmakodinamik terhadap clopidogrel memerlukan perhatian khusus pada populasi berisiko tinggi 2, 4
• Penghentian prematur dual antiplatelet therapy berhubungan dengan risiko 10% untuk semua kejadian vaskular 6